In a patient with a colonized intravascular device infected by two different bacteria and a white blood cell count of 140 ×10³/µL, does a PET (positron emission tomography) scan showing a 10‑mm FDG‑avid lesion in the right renal artery indicate malignancy?

Un ganglion de 10mm dans l'artère rénale droite en contexte de sonde colonisée n'indique PAS une malignité – il s'agit très probablement d'un faux positif infectieux

Dans ce contexte clinique précis (sonde colonisée par deux bactéries différentes avec leucocytose massive à 140.000/µL), la lésion hypermétabolique de 10mm dans la région de l'artère rénale droite représente quasi-certainement une réaction inflammatoire infectieuse plutôt qu'une malignité, et toute décision thérapeutique oncologique sans confirmation histologique serait une erreur médicale grave.

Mécanismes des faux positifs au TEP-FDG dans les infections

• Les infections et l'inflammation sont les causes principales de faux positifs au 18F-FDG-PET car le FDG s'accumule dans toutes les cellules métaboliquement actives, incluant les cellules immunitaires activées lors d'infections, et non uniquement dans les cellules cancéreuses 1

• Les processus infectieux, les maladies granulomateuses (tuberculose, infections fongiques, sarcoidose) et l'inflammation post-opératoire peuvent tous mimer une activité tumorale au TEP scan 2, 3

• La spécificité du TEP-FDG en contexte infectieux n'est que de 74-80%, ce qui signifie qu'environ 1 résultat positif sur 5 est un faux positif 1

Contexte anatomique et drainage lymphatique

• Les ganglions lombo-aortiques et la région de l'artère rénale droite constituent exactement les zones de drainage lymphatique d'une infection urinaire sévère ou d'une infection de dispositif intravasculaire, ce qui est parfaitement compatible avec une réaction inflammatoire régionale plutôt qu'une métastase 1

• Dans les études de patients avec sepsis d'origine inconnue, le TEP identifie un foyer infectieux dans 56-78% des cas, mais produit encore un taux de faux positifs de 17% même en l'absence d'infection active 1

Critères de taille ganglionnaire et signification

• Un ganglion est considéré anormal en lymphome uniquement si son petit axe dépasse 10mm 2, 1

• Pour le cancer de la vessie, l'American College of Radiology utilise le même seuil de 10mm de petit axe, avec une spécificité de 97% pour ce critère au scanner seul 1

• Les ganglions ≤10mm sont sujets à des résultats faux-négatifs au TEP-FDG car la résolution spatiale du TEP ne peut détecter de manière fiable l'activité métabolique dans des lésions aussi petites 1

Algorithme de prise en charge OBLIGATOIRE

1. Traitement immédiat de l'infection (PRIORITÉ ABSOLUE)

• Retirer la sonde colonisée immédiatement et débuter une antibiothérapie intraveineuse ciblée basée sur les cultures de la sonde (pas seulement les cultures urinaires, qui n'identifient correctement les organismes colonisateurs que dans 21% des cas) 1

• Les régimes de première ligne (ex: ceftriaxone IV ou ampicilline/sulbactam) ont démontré une réduction des complications septiques de 50% à 9% 1

2. Délai OBLIGATOIRE avant ré-imagerie

• Attendre au minimum 6 semaines après résolution complète de l'infection avant de répéter le TEP scan, car l'inflammation post-infectieuse peut persister plusieurs semaines et générer des faux positifs 1

• Les recommandations EANM/SNMMI conseillent d'éviter le TEP dans les 3 mois suivant une chirurgie ou une inflammation active pour minimiser les faux positifs 1

3. Ré-évaluation par imagerie

• Effectuer un TEP scan de contrôle après la période d'attente obligatoire
  • Si les ganglions précédemment hypermétaboliques ont disparu → faux positif infectieux confirmé
  • Si la captation persiste → confirmation histologique OBLIGATOIRE avant tout traitement oncologique

4. Confirmation histologique IMPÉRATIVE

• Ne JAMAIS initier de chimiothérapie ou immunothérapie sans confirmation tissulaire, particulièrement en présence d'infection active, car cela augmente significativement la toxicité et pourrait aggraver le pronostic 1

• L'American Society of Clinical Oncology est formelle: ne jamais assumer qu'une progression radiographique équivaut à une progression maligne, car les réactions immunitaires, les changements de type sarcoïdose et les infections peuvent mimer une progression cancéreuse à l'imagerie 1

Pièges critiques à éviter absolument

• Ne pas se fier uniquement au TEP scan réalisé pendant une infection active – avec une spécificité de seulement 78%, le taux de faux positifs atteint 22% 1

• Ne pas ignorer le contexte clinique: une infection de dispositif intravasculaire avec colonisation polymicrobienne (deux bactéries différentes) et leucocytose massive (140.000/µL) avec ganglion dans la zone de drainage anatomique est hautement suspect de faux positif 1

• Ne pas initier de traitement oncologique lourd sans biopsie en présence d'infection active, car les faux positifs surviennent dans plus de 25% des examens oncologiques, avec 55,7% des lésions montrant une captation modérée à marquée 1

Considérations spécifiques au rein

• Les métastases de carcinome rénal peuvent produire des résultats faux-négatifs au TEP-FDG, ce qui rend le TEP moins fiable pour cette pathologie spécifique 2

• L'excrétion physiologique du FDG par les reins peut masquer des lésions rénales métaboliquement actives, nécessitant une attention particulière aux images CT 4