Relation entre le ganglion de 10mm et la sonde JJ colonisée
Le ganglion de 10mm près de l'artère rénale droite est très probablement une adénopathie réactionnelle inflammatoire secondaire à l'infection de la sonde JJ, et non une pathologie maligne, particulièrement en présence d'une leucocyturie massive de 140 000/mL.
Mécanisme physiopathologique
La présence simultanée d'une sonde JJ colonisée avec leucocyturie importante et d'un ganglion de 10mm suggère fortement une réaction inflammatoire régionale :
- Les ganglions hypertrophiés adjacents au rein sont fréquemment de nature inflammatoire plutôt que métastatique, avec 58% des ganglions de 1-2 cm montrant uniquement des changements inflammatoires ou une hyperplasie folliculaire, particulièrement en présence de nécrose tumorale ou d'inflammation 1
- La leucocyturie de 140 000/mL indique une forte probabilité d'infection bactérienne active, avec un rapport de vraisemblance de 3,7 pour une infection bactérienne documentée, même en l'absence de fièvre 2
- Les lymphatiques rénaux sont abondants dans le cortex et drainent le liquide interstitiel vers les ganglions régionaux, permettant la propagation de médiateurs inflammatoires 3, 4
Implications cliniques immédiates
Priorité absolue : décompression urinaire urgente
- Le changement de la sonde JJ ou la mise en place d'une néphrostomie percutanée est impératif, car les antibiotiques seuls sont insuffisants pour traiter une pyélonéphrite obstructive aiguë, avec un taux de survie de 92% avec décompression versus seulement 60% avec traitement médical seul 2
- Ne pas retarder la décompression urinaire en attendant les résultats de culture, car le délai peut conduire à une progression vers l'urosepsie avec choc septique 2
Antibiothérapie empirique
- La ceftriaxone 1-2g IV par jour est le traitement empirique de première ligne, démontrant une supériorité sur les fluoroquinolones en termes de taux de guérison clinique et microbiologique pour la pyélonéphrite obstructive 2, 5
- La ceftriaxone est efficace contre les uropathogènes attendus, incluant Klebsiella et Morganella morganii, qui colonisent fréquemment les sondes urétérales 2
Évaluation diagnostique complémentaire
Investigations immédiates
- Culture d'urine avec antibiogramme (après changement de cathéter si applicable) et hémocultures si urosepsie suspectée 5
- Coloration de Gram sur urine non centrifugée si urosepsie suspectée 5
- La leucocyturie en l'absence de bactériurie significative (après exclusion de contamination) nécessite une évaluation diagnostique plus approfondie 6
Réévaluation après traitement de l'infection
- Réévaluer les ganglions lombo-aortiques et la lésion de l'artère rénale après résolution de l'infection pour déterminer si les anomalies persistent ou étaient réactionnelles à l'infection 2
- Ne pas ignorer la possibilité d'adénopathies réactionnelles au PET scan, car l'inflammation et l'infection peuvent mimer une pathologie maligne 2
Pièges courants à éviter
- Ne pas se fier uniquement à la CRP pour exclure une infection, car elle peut être normale malgré une infection sévère avec leucocytose marquée 2
- La leucocyturie élevée est un indicateur plus fiable d'infection active dans ce contexte que la CRP 2
- Planifier le retrait de la sonde une fois la pathologie sous-jacente définitivement traitée et l'infection éliminée, avec des changements de sonde de routine tous les 3 mois pour prévenir les infections récurrentes 2, 5
Surveillance post-intervention
- Surveillance étroite pour l'aggravation de la septicémie immédiatement pendant et après la procédure, car la bactériémie et la septicémie post-procédurale sont fréquentes lors du drainage d'un tractus urinaire infecté 2, 5
- Surveillance de la résolution de la septicémie avec normalisation de la température, du nombre de globules blancs et des marqueurs inflammatoires 2