Leczenie półpaśca u 87-letniego pacjenta z ciężką niewydolnością serca i upośledzoną funkcją nerek
U tego pacjenta należy zastosować acyklowir lub famcyklowir w dawkach dostosowanych do funkcji nerek (klirens kreatyniny ~30-40 ml/min przy kreatyninie 1,9 mg/dL), rozpoczynając leczenie jak najszybciej, najlepiej w ciągu 72 godzin od pojawienia się wysypki, przy jednoczesnym kontynuowaniu terapii niewydolności serca z intensywnym monitorowaniem funkcji nerek.
Wybór leku przeciwwirusowego i dostosowanie dawki
- Famcyklowir jest zatwierdzony przez FDA do leczenia półpaśca u dorosłych i wymaga modyfikacji dawki przy upośledzonej funkcji nerek 1
- Przy kreatyninie 1,9 mg/dL (szacowany klirens kreatyniny 20-39 ml/min u 87-latka) standardowa dawka famcyklowiru musi być znacząco zredukowana 1
- Parametry farmakokinetyczne pencyklowiru (aktywnego metabolitu famcyklowiru) ulegają znacznym zmianom: klirens nerkowy spada z 30,1 L/godz. do 4,2 L/godz., a okres półtrwania wydłuża się z 2,3 do 6,2 godzin przy klirencie kreatyniny 20-39 ml/min 1
- Konieczna jest redukcja dawki do 500 mg co 24 godziny przy tym stopniu niewydolności nerek 1
Zarządzanie terapią niewydolności serca podczas leczenia półpaśca
- Należy kontynuować inhibitory ACE lub ARB oraz beta-blokery, chyba że wystąpi niestabilność hemodynamiczna, ponieważ przedwczesne odstawienie tych leków pogarsza długoterminowe rokowanie 2
- Diuretyki pętlowe powinny być kontynuowane w dotychczasowych dawkach, monitorując codziennie masę ciała, bilans płynów i objawy zastoju 2
- Należy unikać NLPZ do kontroli bólu związanego z półpaścem, ponieważ zwiększają ryzyko pogorszenia funkcji nerek u pacjentów z niewydolnością serca 3, 4
Intensywny monitoring funkcji nerek
- Kontrola kreatyniny i elektrolitów powinna być wykonywana co 5-7 dni podczas pierwszych 2-3 tygodni leczenia przeciwwirusowego 3
- Pogorszenie funkcji nerek definiowane jako wzrost kreatyniny o ≥0,5 mg/dL (WRF III) występuje u 22% starszych pacjentów z niewydolnością serca podczas intensywnej terapii i wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością 5
- Czynniki ryzyka pogorszenia funkcji nerek u tego pacjenta obejmują: wiek 87 lat, wyjściową niewydolność nerek (kreatynina 1,9), prawdopodobnie wysokie dawki diuretyków pętlowych i możliwe stosowanie spironolaktonu 5
Algorytm postępowania przy pogorszeniu funkcji nerek
- Jeśli kreatynina wzrośnie o 0,3-0,5 mg/dL: kontynuować leczenie z częstszym monitorowaniem (co 3-5 dni), ocenić stan nawodnienia i rozważyć czasowe zmniejszenie dawki diuretyków 6
- Jeśli kreatynina wzrośnie o ≥0,5 mg/dL: należy przerwać leczenie przeciwwirusowe, zmniejszyć dawkę diuretyków, sprawdzić czy nie ma objawów odwodnienia lub nadmiernej diurezy 3, 5
- Hiponatremia (sód <137 mmol/L) i podwyższona aktywność reniny osocza są niezależnymi predyktorami pogorszenia funkcji nerek podczas leczenia inhibitorami ACE - należy oznaczyć sód przed rozpoczęciem leczenia półpaśca 7
Kluczowe pułapki do uniknięcia
- Nie należy odstawiać inhibitorów ACE/ARB lub beta-blokerów "na wszelki wypadek" - tylko rzeczywista niestabilność hemodynamiczna jest wskazaniem do ich odstawienia 2, 4
- Nie należy stosować NLPZ (ibuprofenu, ketoprofenu) do kontroli bólu neuralgicznego - zamiast tego użyć paracetamolu lub opioidów 3, 4
- Należy unikać nadmiernej diurezy przed lub podczas leczenia przeciwwirusowego, ponieważ zwiększa to ryzyko hipotensji i pogorszenia funkcji nerek 3
- Nie należy stosować diuretyków oszczędzających potas (spironolakton, amiloryd) podczas inicjacji lub intensyfikacji terapii przeciwwirusowej ze względu na ryzyko hiperkaliemii przy upośledzonej funkcji nerek 3
- Należy unikać nadmiernego ograniczenia płynów, które może prowadzić do odwodnienia i dalszego pogorszenia funkcji nerek 6
Monitorowanie odpowiedzi na leczenie
- Ocena ciśnienia tętniczego, częstości akcji serca i objawów niewydolności serca (duszność, obrzęki) powinna być wykonywana codziennie 2
- Codzienna kontrola masy ciała pozwala wykryć retencję płynów lub nadmierną diurezę 2, 4
- Gojenie się zmian skórnych półpaśca powinno nastąpić w ciągu 7-10 dni przy prawidłowej odpowiedzi na leczenie 1