Are episodic elevations of serum tryptase indicative of mast cell activation syndrome (MCAS)?

Sind episodische hohe Tryptasewerte ein Hinweis auf MCAS?

Episodische Erhöhungen der Tryptasewerte allein sind NICHT ausreichend für die Diagnose eines MCAS – es müssen gleichzeitig drei strenge Kriterien erfüllt sein: rezidivierende episodische Symptome in mindestens 2 Organsystemen, dokumentierte akute Mediatorerhöhungen bei mindestens 2 Gelegenheiten, und klinisches Ansprechen auf Mastzell-gerichtete Therapien. 1

Diagnostische Anforderungen für MCAS

Die Diagnose erfordert einen algorithmischen Ansatz mit allen drei Komponenten:

1. Klinische Kriterien (episodisch, nicht chronisch)

• Rezidivierende akute Episoden mit gleichzeitiger Beteiligung von ≥2 Organsystemen sind obligatorisch 1, 2
• Betroffene Systeme umfassen:
  • Kardiovaskulär: Hypotonie, Tachykardie, Synkope 1
  • Dermatologisch: Urtikaria, Flush, Angioödem (besonders Augenlider, Lippen, Zunge) 1
  • Respiratorisch: Wheezing, Dyspnoe, inspiratorischer Stridor 1
  • Gastrointestinal: krampfartige Bauchschmerzen, Diarrhö, Übelkeit, Erbrechen 1

Wichtiger Fallstrick: Chronische oder persistierende Symptome sprechen GEGEN MCAS und weisen auf andere Diagnosen hin (z.B. chronische Urtikaria, funktionelle gastrointestinale Störungen, Asthma) 1

2. Laborkriterien (akute Erhöhung während Episoden)

• Baseline-Tryptase muss im asymptomatischen Zustand bestimmt werden, um den individuellen Referenzwert zu etablieren 1, 3, 4
• Akut-Tryptase sollte 1-4 Stunden nach Symptombeginn während einer Episode abgenommen werden 1, 3
• Diagnostischer Schwellenwert: Anstieg ≥20% über Baseline PLUS absoluter Anstieg ≥2 ng/mL 1, 3
• Diese Erhöhung muss bei mindestens 2 separaten Episoden dokumentiert werden 1, 4

Zusätzliche Mediatoren (wenn Tryptase schwer zu gewinnen oder negativ):

• 24-Stunden-Urin für N-Methylhistamin (nicht direktes Histamin!) 3, 5
• Leukotriene E4 im Urin (Peak 0-6 Stunden nach Episode) 1, 3
• 11β-Prostaglandin F2α im Urin (Peak 0-3 Stunden) 1, 3

3. Therapeutisches Ansprechen (obligatorisch)

• Klinische Besserung unter Mastzell-gerichteter Therapie ist ein diagnostisches Kriterium 1, 2, 4
• Therapieoptionen umfassen:
  • H1-Antihistaminika (2-4-fache FDA-Dosis) 4
  • H2-Antihistaminika 4
  • Mastzellstabilisatoren (orales Cromoglicinsäure) 4
  • Leukotrienantagonisten 4
• Evaluationszeitraum: 2-6 Wochen vor Therapieeskalation 4

Differentialdiagnosen bei erhöhtem Tryptase

Chronisch erhöhte Baseline-Tryptase (nicht episodisch) deutet auf andere Erkrankungen hin:

• Systemische Mastozytose: Baseline-Tryptase >20 ng/mL bei 75% der Fälle 1
• Hereditäre α-Tryptasämie: Baseline-Tryptase >8 ng/mL durch TPSAB1-Genkopien 1, 6
• Chronische Nierenerkrankung, Adipositas, hämatologische Neoplasien 6

Wichtig: Chronisch erhöhte Tryptasewerte ohne episodische Symptome erfüllen NICHT die MCAS-Kriterien 1

Weiterführende Diagnostik bei Verdacht

Wenn die drei Hauptkriterien erfüllt sind:

• KIT D816V-Mutation im peripheren Blut (hochsensitive ASO-qPCR) zur Identifikation klonaler MCAS 2, 3
• TPSAB1-Kopienanzahl (Wangenabstrich) zum Nachweis hereditärer α-Tryptasämie 2, 3
• Knochenmarkbiopsie nur bei persistierender Baseline-Tryptase >20 ng/mL oder Verdacht auf systemische Mastozytose 1, 3
• Überweisung an Allergie-Spezialisten oder Mastzell-Zentrum nach Bestätigung 1, 2

Häufige diagnostische Fehler

• Überdiagnose: MCAS wird häufig fälschlicherweise diagnostiziert bei unspezifischen Symptomen, Einzelorganbeteiligung oder fehlender Mediatorerhöhung 4, 7
• Isolierte GI-Symptome: Ohne generalisierte Mastzellaktivierung eher funktionelle Störungen, POTS oder Motilitätsstörungen 1, 2
• Persistierende Symptome: Chronische Beschwerden zwischen Episoden sprechen gegen MCAS 1, 2
• Die tatsächliche Prävalenz von idiopathischem MCAS liegt bei nur 4% unter Patienten mit Verdacht auf Mastzellerkrankungen 8

Fazit: Episodische Tryptaseerhöhungen sind ein notwendiger, aber nicht hinreichender Befund für MCAS. Die Diagnose erfordert zwingend das Zusammentreffen aller drei Kriterien (klinisch, laborchemisch, therapeutisch) und den Ausschluss anderer Ursachen.