How should a recurrent anal fissure in a male patient be treated?

Behandlung rezidivierender Analfissuren bei Männern

Bei rezidivierenden Analfissuren sollten Sie zunächst konservativ mit Ballaststoffsupplementierung (25-30g täglich), ausreichender Flüssigkeitszufuhr, warmen Sitzbädern und topischen Kalziumkanalblockern (2% Diltiazem-Creme zweimal täglich für 8 Wochen oder 0,3% Nifedipin mit 1,5% Lidocain dreimal täglich) behandeln, und bei Versagen nach 6-8 Wochen eine laterale interne Sphinkterotomie durchführen. 1, 2

Diagnostische Überlegungen vor der Behandlung

Wichtig: Bevor Sie mit der Behandlung beginnen, müssen Sie die Lokalisation der Fissur bestimmen. 1, 3

• Typische Fissuren befinden sich in der hinteren Mittellinie (90% der Fälle) und können konservativ behandelt werden 3, 2
• Atypische Fissuren (lateral oder multipel) erfordern dringend eine Abklärung auf ernsthafte Grunderkrankungen wie Morbus Crohn, HIV/AIDS, Colitis ulcerosa, Tuberkulose, Syphilis, Leukämie oder Karzinom, bevor eine Behandlung eingeleitet wird 1, 3, 2
• Die Untersuchung erfolgt durch Spreizen des Analkanals mit gegenüberliegender Traktion an den Gesäßbacken 1

Konservative Erstlinientherapie

Etwa 50% der akuten Analfissuren heilen mit konservativer Behandlung innerhalb von 10-14 Tagen. 1, 2

Basismaßnahmen (für alle Patienten):

• Ballaststoffsupplementierung: 25-30g täglich zur Stuhlaufweichung 1, 2
• Ausreichende Flüssigkeitszufuhr zur Obstipationsprophylaxe 1, 2
• Warme Sitzbäder zur Sphinkterrelaxation 1, 2
• Topische Analgetika (Lidocain 5%) zur Schmerzkontrolle 1, 2

Pharmakologische Zweitlinientherapie

Bei fehlender Besserung nach 2 Wochen konservativer Therapie:

Die Kalziumkanalblocker sind die bevorzugte medikamentöse Option mit überlegener Wirksamkeit und Verträglichkeit. 1, 2

• Erste Wahl: 2% Diltiazem-Creme zweimal täglich für 8 Wochen (Heilungsrate 48-75%, minimale Nebenwirkungen) 1, 2
• Alternative: 0,3% Nifedipin mit 1,5% Lidocain dreimal täglich für 6 Wochen (Heilungsrate 95%, reduziert Sphinktertonus und erhöht lokale Durchblutung) 1, 2
• Weniger bevorzugt: Nitroglycerin (GTN) (Heilungsrate nur 25-50%, häufig Kopfschmerzen) 1, 2, 4

Wichtiger Hinweis: Hydrokortison sollte nicht länger als 7 Tage angewendet werden, da es zu perianaler Hautatrophie führen und die Fissur verschlimmern kann. 1

Botulinum-Toxin-Injektion

Bei Versagen der topischen Therapie ist Botulinum-Toxin eine wirksame Option vor der Chirurgie. 1, 2, 4

• Heilungsrate: 75-95% mit geringer Morbidität 1, 2
• Injektion in den internen Analsphinkter 4
• Vorübergehende, reversible Sphinkterrelaxation ohne permanente Schädigung 2

Chirurgische Therapie

Die laterale interne Sphinkterotomie (LIS) ist der Goldstandard für chronische Fissuren, die nach 6-8 Wochen medikamentöser Therapie nicht heilen. 1, 2, 4

Indikationen für LIS:

• Chronische Fissuren ohne Ansprechen auf 6-8 Wochen konservative/medikamentöse Therapie 1, 2
• Akute Fissuren mit schweren Schmerzen, die konservative Behandlung unerträglich machen 1
• Chirurgisch rezidivierende chronische Fissuren (kontralaterale Sphinkterotomie möglich) 5

Ergebnisse der LIS:

• Heilungsrate: >95% 1, 2, 4
• Rezidivrate: 1-3% 1, 4
• Risiko für geringfügige permanente Inkontinenz: 1-3% (deutlich niedriger als bei manueller Dilatation mit 10-30%) 1
• Bei Redo-LIS: 98% Heilung, 4% geringfügige Inkontinenz, hohe Patientenzufriedenheit (9,7/10) 5

Absolute Kontraindikationen:

• Manuelle Analdilatation ist absolut kontraindiziert aufgrund inakzeptabel hoher permanenter Inkontinenzraten von 10-30% 1, 3, 2, 6
• Chirurgie bei akuten Fissuren ohne vorherige konservative Therapie 2

Behandlungsalgorithmus für rezidivierende Fissuren

1. Lokalisation bestimmen: Posterior/anterior = typisch; lateral/multipel = atypische Abklärung erforderlich 3, 2
2. Konservative Basistherapie: 2 Wochen Ballaststoffe, Flüssigkeit, Sitzbäder, topische Analgetika 1, 2
3. Bei fehlendem Ansprechen: Kalziumkanalblocker (Diltiazem oder Nifedipin) für 6-8 Wochen 1, 2
4. Bei erneutem Versagen: Botulinum-Toxin-Injektion erwägen 1, 2
5. Nach 6-8 Wochen erfolgloser medikamentöser Therapie: Laterale interne Sphinkterotomie 1, 2

Wichtige Fallstricke

• Niemals manuelle Dilatation durchführen - permanente Inkontinenz in 10-30% 1, 3, 2
• Atypische Lokalisation nicht ignorieren - dringende Abklärung auf IBD, Malignität oder Infektion erforderlich 3, 2
• Nicht zu früh operieren - 50% der akuten Fissuren heilen mit konservativer Therapie allein 1, 2
• Hydrokortison-Anwendung begrenzen - maximal 7 Tage zur Vermeidung von Hautatrophie 1