Evaluación y Tratamiento de la Impotencia (Disfunción Eréctil)
Recomendación Principal
Inicie tratamiento con un inhibidor de fosfodiesterasa-5 (PDE-5) como terapia de primera línea en todos los hombres que buscan tratamiento para disfunción eréctil, independientemente de si la causa es orgánica, psicógena o mixta, siempre que no existan contraindicaciones cardiovasculares. 1, 2
Evaluación Diagnóstica Inicial
Historia Clínica Esencial
Mida inmediatamente los niveles de testosterona total sérica matutina en todos los hombres con disfunción eréctil, especialmente si hay pérdida de libido asociada. 2
Evalúe específicamente la presencia de erecciones nocturnas/matutinas y erecciones durante la masturbación, ya que su preservación indica un componente psicógeno. 2
Interrogue sobre medicamentos que causan disfunción eréctil, incluyendo antidepresivos, antihipertensivos y antipsicóticos. 2
Realice tamizaje obligatorio para depresión, ansiedad, conflictos de pareja y factores estresantes recientes. 2
Exámenes de Laboratorio
Solicite testosterona total matutina, glucosa en ayuno o HbA1c, y perfil lipídico completo. 3, 4
Defina deficiencia de testosterona como nivel < 300 ng/dL con síntomas compatibles. 2
Evaluación Cardiovascular Crítica
Considere a todo hombre con disfunción eréctil entre 30-60 años como de riesgo cardiovascular aumentado hasta demostrar lo contrario, ya que la disfunción eréctil predice eventos cardíacos futuros con la misma fuerza que el tabaquismo o historia familiar de infarto. 2, 3, 5
No inicie tratamiento para disfunción eréctil en pacientes con características cardiovasculares de alto riesgo sin evaluación cardiológica previa: 3, 5
- Angina inestable o refractaria
- Infarto de miocardio en los últimos 90 días
- Insuficiencia cardíaca clase 2 o mayor de la NYHA en los últimos 6 meses
- Arritmias no controladas
- Hipotensión (< 90/50 mmHg) o hipertensión no controlada
- Accidente cerebrovascular en los últimos 6 meses
Algoritmo de Tratamiento
Paso 1: Corrija Deficiencia de Testosterona Primero (Si Está Presente)
Trate la deficiencia de testosterona documentada ANTES de iniciar inhibidores PDE-5 en hombres hipogonadales con síntomas. 2
La terapia de reemplazo de testosterona mejora tanto la función eréctil como la libido en hombres hipogonadales, pero no resuelve la disfunción eréctil por sí sola; los pacientes aún requerirán inhibidores PDE-5. 2
La combinación de inhibidor PDE-5 con reemplazo de testosterona produce mayor mejoría en la función eréctil que los inhibidores PDE-5 solos en hombres con testosterona baja. 2
Paso 2: Inicie Inhibidor PDE-5 Como Primera Línea
Prescriba sildenafil, tadalafil, vardenafil o avanafil como terapia inicial. 1, 4
Base la elección del inhibidor PDE-5 específico en las preferencias individuales del paciente, incluyendo facilidad de uso, costo y perfil de efectos adversos. 1
Los inhibidores PDE-5 son efectivos en 60-65% de los hombres con disfunción eréctil, incluyendo aquellos con hipertensión, diabetes, lesión medular y otras condiciones médicas comórbidas. 2, 4
Instrucciones Críticas para el Paciente
Eduque que la estimulación sexual es NECESARIA para que los inhibidores PDE-5 funcionen. 2
Requiera al menos 5 intentos separados a dosis máxima antes de declarar falla del tratamiento. 2
Comience con dosis conservadora y titule hasta dosis máxima tolerada. 2
Advierta que si experimenta dolor torácico anginoso después de tomar tadalafil, deben transcurrir al menos 48 horas antes de considerar administración de nitratos, y solo bajo supervisión médica estrecha con monitoreo hemodinámico. 5
Paso 3: Modificaciones del Estilo de Vida (Simultáneas)
- Implemente cesación de tabaquismo, pérdida de peso si IMC > 30 kg/m², aumento de actividad física, reducción del consumo de alcohol, y optimización de factores de riesgo cardiovascular incluyendo presión arterial, lípidos y control glucémico. 2, 4
Manejo de Falla de Tratamiento
Cuando Fallan los Inhibidores PDE-5
Si dos inhibidores PDE-5 diferentes a dosis máxima fallan después de ensayos adecuados (mínimo 5 intentos cada uno), refiera a urología para terapias de segunda línea. 2, 3
Las terapias de segunda línea incluyen supositorios uretrales de alprostadil, terapia de inyección intracavernosa con drogas vasoactivas, y dispositivos de vacío. 2, 4
La implantación de prótesis peneana es una opción de tercera línea con altas tasas de satisfacción, reservada para fallas de terapia médica. 2, 4
Criterios de Referencia Específicos
Referencia a Salud Mental
Refiera a psicoterapeuta cuando predominan factores psicógenos, hay depresión, ansiedad, conflictos de pareja o problemas psicosexuales. 3
Los problemas psiquiátricos importantes que requieren referencia ANTES del tratamiento de disfunción eréctil incluyen estados de ansiedad generalizada, enfermedad depresiva, psicosis, trastorno dismórfico corporal, problemas de identidad de género y alcoholismo. 3
Referencia a Cardiología
- Refiera para evaluación cardiológica adicional antes de iniciar tratamiento cuando el riesgo cardiovascular es indeterminado o hay características de alto riesgo. 3
Referencia a Urología
- Refiera pacientes jóvenes que siempre han tenido dificultad eréctil, historia de trauma pélvico/perineal/peneano, anormalidades en el examen genital, o necesidad de pruebas especializadas (tumescencia peneana nocturna, prueba de inyección intracavernosa, ultrasonido Doppler peneano). 3
Trampas Clínicas Comunes a Evitar
NO trate la disfunción eréctil sin abordar el riesgo cardiovascular; los hombres con disfunción eréctil orgánica deben considerarse de riesgo cardiovascular aumentado hasta demostrar lo contrario, incluso sin síntomas cardíacos. 2, 3
NO retrase la medición de testosterona cuando hay pérdida de libido, ya que la combinación de inicio súbito de disfunción eréctil con pérdida de libido hace altamente probable y tratable la deficiencia de testosterona. 2
NO trate solo la disfunción eréctil cuando hay depresión presente; abordar la condición psiquiátrica subyacente es esencial, aunque los antidepresivos mismos pueden empeorar la función sexual. 2
NO asuma que la disfunción eréctil psicógena requiere solo consejería; los inhibidores PDE-5 funcionan tanto para disfunción eréctil psicógena como orgánica y deben iniciarse concurrentemente con terapia psicológica. 2
NO recomiende o desaconseje el uso rutinario de pruebas hormonales adicionales o tratamiento hormonal más allá de la testosterona en el manejo de pacientes con disfunción eréctil, ya que la evidencia es insuficiente. 1