Evaluación y Manejo de la Impotencia (Disfunción Eréctil)
Evaluación Inicial Obligatoria
Todo hombre con disfunción eréctil debe recibir inhibidores de fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5i) como tratamiento de primera línea, a menos que esté contraindicado, mientras se realiza simultáneamente una evaluación cardiovascular completa, ya que la disfunción eréctil es un marcador de riesgo independiente para enfermedad cardiovascular con la misma fuerza predictiva que el tabaquismo o antecedentes familiares de infarto de miocardio. 1, 2
Historia Clínica Específica
Inicie usted la conversación sobre función sexual, ya que la mayoría de los hombres no se sienten cómodos planteando este tema. 1, 2
Documente el inicio de los síntomas (gradual versus súbito), severidad, si el problema es para lograr versus mantener la erección, y la presencia de erecciones nocturnas o matutinas. 1, 2
La presencia de erecciones nocturnas, matutinas o durante la masturbación sugiere un componente psicógeno que requiere investigación adicional, aunque no lo confirma definitivamente. 1, 3
Identifique factores situacionales: si ocurre solo en contextos específicos, solo con pareja, o solo con parejas específicas. 1
Revise todos los medicamentos actuales, especialmente antidepresivos (tricíclicos, inhibidores selectivos de recaptación de serotonina), antihipertensivos (β-bloqueadores, vasodilatadores, simpáticomiméticos centrales, bloqueadores ganglionares, diuréticos, inhibidores de ECA) y tranquilizantes. 1, 3
Evalúe factores psicológicos incluyendo depresión, ansiedad, conflictos de pareja, y calidad de la relación, ya que estos pueden ser contribuyentes primarios o secundarios. 1, 3
Examen Físico Dirigido
Mida presión arterial, pulso y evalúe pulsos de extremidades inferiores. 2
Examine el pene estirado y palpado desde el hueso púbico hasta el surco coronal para detectar placas ocultas o deformidades, aunque la presencia o ausencia de placa palpable no es evidencia definitiva de enfermedad de Peyronie clínicamente relevante. 1
Evalúe lesiones cutáneas del pene, configuración del meato uretral y tamaño testicular. 1, 2
El examen rectal digital no es obligatorio para la evaluación de disfunción eréctil. 1
Estudios de Laboratorio Obligatorios
Mida testosterona total sérica matutina en todos los hombres con disfunción eréctil; la deficiencia se define como testosterona total <300 ng/dL con presencia de síntomas y signos. 1, 2, 3
Solicite glucosa en ayunas o HbA1c y perfil lipídico en ayunas, ya que la diabetes y la enfermedad cardiovascular impactan el tratamiento de la disfunción eréctil. 1, 2
Con la posible excepción de glucosa/HbA1c y lípidos séricos, ningún otro estudio sérico de rutina probablemente alterará el manejo de la disfunción eréctil. 1
Cuestionarios Validados
- Use el Inventario de Salud Sexual para Hombres (SHIM) o la Escala de Dureza de la Erección para cuantificar la severidad y frecuencia de los síntomas. 1, 2
Evaluación del Riesgo Cardiovascular (Crítico)
Informe a cada paciente que la disfunción eréctil es un marcador de riesgo sustancial e independiente para enfermedad cardiovascular y eventos cardíacos futuros, justificando evaluación y tratamiento de condiciones subyacentes. 1, 2, 3
Comunique este riesgo aumentado al paciente, a su pareja y a otros clínicos relevantes (especialmente el médico de atención primaria) para que se puedan discutir e implementar referencias e intervenciones apropiadas. 1
Los hallazgos del Prostate Cancer Prevention Trial indicaron que la presencia de disfunción eréctil fue un predictor tan fuerte de eventos cardíacos futuros como el tabaquismo o antecedentes familiares de infarto de miocardio. 1, 3
Evalúe y maneje los factores de riesgo cardíaco en todos los pacientes con disfunción eréctil según las categorías de riesgo establecidas en las Conferencias de Consenso de Princeton. 1
Tratamiento de Primera Línea
Inhibidores de PDE5 (Tratamiento Inicial)
Prescriba un inhibidor de PDE5 aprobado por la FDA (sildenafil, tadalafil, vardenafil o avanafil) como primera opción de tratamiento, con tasas de éxito del 60-65% incluso en hombres con comorbilidades. 1, 2, 4
Proporcione instrucciones claras para maximizar el beneficio: el tadalafil debe tomarse al menos 30 minutos antes de la actividad sexual, con efectos que duran hasta 36 horas. 1, 2
Titule la dosis para proporcionar eficacia óptima, comenzando conservadoramente y aumentando hasta la dosis máxima. 1, 3
Eduque al paciente que se requiere estimulación sexual para que los inhibidores de PDE5 funcionen y que deben realizarse al menos 5 intentos con la dosis máxima tolerada antes de declarar falla del tratamiento. 2, 3
Evite el consumo sustancial de alcohol, ya que aumenta el riesgo de hipotensión ortostática, mareos y cefalea. 2
Realice seguimiento a las 4-6 semanas usando cuestionarios validados para evaluar la respuesta. 2
Contraindicaciones Absolutas de PDE5i
Nunca prescriba inhibidores de PDE5 con nitratos o estimuladores de guanilato ciclasa, ya que esto puede causar hipotensión potencialmente mortal. 2, 5
En pacientes que han tomado tadalafil y requieren nitratos para una situación que amenaza la vida, deben haber transcurrido al menos 48 horas desde la última dosis de tadalafil antes de considerar la administración de nitratos. 5
Los pacientes que experimentan dolor torácico anginoso después de tomar tadalafil deben buscar atención médica inmediata. 5
El tadalafil no está recomendado en: infarto de miocardio en los últimos 90 días, angina inestable o angina durante el coito, insuficiencia cardíaca clase 2 o mayor de la New York Heart Association en los últimos 6 meses, arritmias no controladas, hipotensión (<90/50 mm Hg) o hipertensión no controlada, o accidente cerebrovascular en los últimos 6 meses. 5
Manejo de la Deficiencia de Testosterona
Trate primero la deficiencia de testosterona documentada en hombres hipogonadales que también tienen síntomas de disfunción eréctil. 3
La terapia de reemplazo de testosterona mejora tanto la función eréctil como la libido en hombres hipogonadales. 3
La combinación de inhibidores de PDE5 con reemplazo de testosterona produce mayor mejoría en la función eréctil que los inhibidores de PDE5 solos en hombres con testosterona baja. 3
La terapia con testosterona sola no resuelve confiablemente la disfunción eréctil; los pacientes deben ser informados que aún se requerirán tratamientos adicionales específicos para disfunción eréctil (como inhibidores de PDE5). 3
Modificaciones del Estilo de Vida
Aconseje al paciente reducir factores de riesgo posibles y optimizar el control glucémico, aunque ningún estudio ha demostrado que la mejoría en el control glucémico ejerza un efecto favorable sobre la disfunción eréctil. 1
- La modificación del estilo de vida se asocia con mejoría de la disfunción eréctil en hombres obesos: cesación del tabaquismo, pérdida de peso si IMC >30 kg/m², aumento de la actividad física, reducción del consumo de alcohol y optimización de factores de riesgo cardiovascular incluyendo presión arterial, lípidos y control glucémico. 3
Referencia a Salud Mental
Considere la referencia a un profesional de salud mental para todos los pacientes con disfunción eréctil, particularmente aquellos menores de 30 años o con factores psicógenos, para reducir la ansiedad de desempeño y mejorar la adherencia al tratamiento. 1, 2, 3
La psicoterapia y el asesoramiento psicosexual se enfocan en ayudar a los pacientes y sus parejas a mejorar la comunicación sobre preocupaciones sexuales, reducir la ansiedad relacionada con entrar y durante una situación sexual, e introducir estrategias para integrar los tratamientos de disfunción eréctil en su relación sexual. 1
Para hombres con disfunción eréctil predominantemente psicógena, ofrezca referencia a un psicoterapeuta como alternativa o complemento al tratamiento médico. 1
La terapia cognitivo-conductual y la terapia de pareja son efectivas para la disfunción eréctil psicógena. 2
La psicoterapia ayuda incluso cuando se combina con tratamiento médico. 2, 6
Terapias de Segunda Línea (Falla de PDE5i)
Si dos inhibidores de PDE5 diferentes a dosis máxima fallan después de ensayos adecuados (al menos 5 intentos cada uno), refiera a urología para terapias de segunda línea. 3
Las inyecciones de alprostadil son efectivas en hombres que fallan a agentes orales, pero requieren entrenamiento del paciente en autoadministración. 2, 4
Los dispositivos de erección al vacío son una opción mecánica no invasiva adecuada para muchos pacientes. 2, 4
El alprostadil intrauretral es menos efectivo que las inyecciones pero menos invasivo. 2, 7
La adición de alprostadil tópico a la terapia en pacientes con respuestas inadecuadas a inhibidores de PDE5 demostró un beneficio significativo. 7
Terapias de Tercera Línea
La implantación de prótesis de pene multicomponente inflable se asocia con altas tasas de satisfacción y está reservada para fallas de terapia médica. 3, 4, 8
Estudios Especializados (Casos Complejos)
Para algunos hombres con disfunción eréctil, generalmente aquellos que presentan historias complejas, pueden ser necesarias pruebas y evaluación especializadas. 1
Estas pruebas incluyen: pruebas de tumescencia y rigidez peniana nocturna, inyección intracavernosa (ICI), ultrasonido dúplex peniano (que puede combinarse con ICI para producir una evaluación más detallada y cuantitativa de la respuesta vascular peniana), cavernosometría y angiografía pudenda interna selectiva. 1
Otras exploraciones que pueden ser útiles en pacientes que no responden a inhibidores de PDE5 incluyen: evaluaciones del reflejo bulbocavernoso, conducción nerviosa sensorial dorsal del pene, amplitud y latencia de la respuesta simpática cutánea peniana, potenciales evocados somatosensoriales del nervio pudendo, evaluación del efecto de PGE1 en la erección, evaluación psicológica y estudios urodinámicos. 1
Errores Comunes a Evitar
No proporcionar instrucciones claras sobre inhibidores de PDE5 conduce a falla percibida del tratamiento. 2
Omitir el tamizaje de enfermedad cardiovascular, ya que la disfunción eréctil puede ser la primera presentación de enfermedad vascular significativa. 1, 2, 3
No verificar la testosterona, ya que el hipogonadismo requiere manejo separado y explica la respuesta pobre a inhibidores de PDE5. 1, 2, 3
Ignorar factores psicógenos, ya que incluso la disfunción eréctil orgánica se beneficia de abordar la ansiedad de desempeño y problemas de relación. 1, 2, 3
Tratar la disfunción eréctil sin abordar el riesgo cardiovascular, ya que los hombres con disfunción eréctil orgánica deben considerarse en riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular hasta que se demuestre lo contrario, incluso sin síntomas cardíacos. 3
Retrasar la prueba de testosterona, ya que la combinación de inicio súbito de disfunción eréctil con pérdida de libido hace que la deficiencia de testosterona sea altamente probable y tratable. 3
Asumir que la disfunción eréctil psicógena requiere solo asesoramiento, ya que los inhibidores de PDE5 funcionan tanto para disfunción eréctil psicógena como orgánica y deben iniciarse concurrentemente con terapia psicológica. 3