Mejor Medicamento para la Disfunción Eréctil
Los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (PDE-5) son el tratamiento de primera línea para la disfunción eréctil, y cualquiera de los tres agentes aprobados (sildenafil, tadalafil, vardenafil) es igualmente efectivo con tasas de éxito del 69% comparado con 35% del placebo. 1
Selección del Inhibidor PDE-5 Específico
La elección entre los tres inhibidores PDE-5 debe basarse en las diferencias farmacocinéticas y las preferencias de estilo de vida del paciente, no en la eficacia, ya que todos funcionan igual de bien 1:
Tadalafil es la mejor opción cuando:
- El paciente valora la espontaneidad sexual sin necesidad de planificar el momento exacto 1, 2
- Tiene una vida media significativamente más larga (17.5 horas) proporcionando una ventana de 36 horas de oportunidad 1, 2
- Presenta tasas más bajas de rubor facial comparado con otros inhibidores PDE-5 1, 2
- Existe hiperplasia prostática benigna coexistente (tadalafil 5 mg diario trata ambas condiciones simultáneamente) 3
Sildenafil o Vardenafil son mejores cuando:
- El paciente prefiere actividad sexual programada con una ventana de acción más predecible 3
- Existe preocupación sobre la necesidad potencial de nitratos de emergencia (tiempo de espera más corto: 24 horas vs 48 horas con tadalafil) 2, 3
Evaluación de Seguridad Cardiovascular OBLIGATORIA Antes de Prescribir
Nunca prescriba inhibidores PDE-5 a pacientes que toman nitratos en cualquier forma—esta combinación causa hipotensión potencialmente fatal 4, 1:
Estratificación de Riesgo Cardiovascular:
- Pregunte si el paciente puede caminar 1 milla en 20 minutos o subir 2 tramos de escaleras en 20 segundos sin síntomas 1, 2
- Si NO puede realizar esta actividad física moderada, refiera a cardiología antes de prescribir 1, 3
Pacientes de Alto Riesgo (DIFERIR tratamiento hasta estabilización):
- Angina inestable o refractaria 1
- Hipertensión no controlada 1
- Disfunción ventricular izquierda/insuficiencia cardíaca (NYHA clase II o mayor) 1
- Infarto de miocardio o accidente cerebrovascular en las 2 semanas previas 1
- Arritmias de alto riesgo 1
- Miocardiopatías obstructivas hipertróficas 1
- Enfermedad valvular moderada a severa 1
Protocolo de Dosificación y Titulación
Dosis Inicial de Tadalafil:
- Comenzar con tadalafil 10 mg según necesidad 1
- Puede aumentarse a 20 mg basándose en la respuesta 1
- Nota importante: El tadalafil NO muestra mejoría dependiente de la dosis entre 5 mg, 10 mg y 20 mg, por lo que la elección entre 10 mg y 20 mg debe basarse principalmente en la tolerabilidad 3
Alternativa de Dosificación Diaria:
- Tadalafil 2.5-5 mg una vez al día elimina la necesidad de cronometrar el medicamento con la actividad sexual 2, 3
Definición de Ensayo Adecuado:
Un ensayo adecuado requiere al menos 5 intentos separados en la dosis máxima antes de considerar el medicamento inefectivo 1, 2:
- Verificar estimulación sexual adecuada (los inhibidores PDE-5 requieren excitación sexual para funcionar) 1, 3
- Timing correcto del medicamento 1
- Evitar comidas grandes o grasosas 3
- Limitar el consumo de alcohol 1, 3
- Evaluar problemas de relación con la pareja 1, 3
Evaluación Hormonal Selectiva (NO Rutinaria)
No mida testosterona rutinariamente en todos los pacientes con disfunción eréctil—individualice según la presentación clínica 1:
Medir testosterona cuando el paciente presenta:
Terapia Combinada en Deficiencia de Testosterona:
- Para hombres con deficiencia de testosterona y disfunción eréctil, combinar tadalafil con terapia de testosterona puede ser más efectivo que tadalafil solo 1, 3
- La testosterona sola NO es una monoterapia efectiva para la disfunción eréctil 3
Perfil de Efectos Adversos
Los efectos adversos más comunes son leves a moderados 4, 1:
- Cefalea, rubor facial, congestión nasal, dispepsia 4, 1
- Dolor de espalda, mialgias 1, 2
- La incidencia de eventos adversos graves es menor al 2%, sin diferencia entre inhibidores PDE-5 y placebo 4
Modificaciones del Estilo de Vida (Siempre Incluir)
Aconseje a todos los pacientes con disfunción eréctil sobre modificación de factores de riesgo independientemente del tratamiento farmacológico 1:
- Cesación del tabaquismo 1
- Pérdida de peso si tiene sobrepeso 1
- Aumento de la actividad física 1
- Evitar el consumo excesivo de alcohol 1
- Manejo óptimo de diabetes, hipertensión y dislipidemia 1
Poblaciones Especiales
Pacientes con Diabetes:
- Tienen disfunción eréctil más severa al inicio y pueden responder menos robustamente a los inhibidores PDE-5 1, 3
- Los inhibidores PDE-5 siguen siendo efectivos pero las tasas de respuesta pueden ser menores 1
Pacientes Post-Prostatectomía:
- Muestran respuesta reducida a los inhibidores PDE-5 comparado con la población general 1, 3
- Requieren dosis máximas y ensayos adecuados antes de declarar falla del tratamiento 3
Algoritmo para Falla del Tratamiento
Antes de Cambiar de Terapia, Evaluar:
- Anormalidades hormonales 1, 3
- Interacciones con alimentos o medicamentos 1
- Timing y frecuencia de dosificación 1
- Adecuación de la estimulación sexual 1, 3
- Uso excesivo de alcohol 1, 3
- Problemas de relación con la pareja 1
Si Falla el Primer Inhibidor PDE-5:
- Optimizar la dosis del inhibidor PDE-5 único en lugar de agregar un segundo 3
- Considerar cambiar a un inhibidor PDE-5 diferente 1
- Completar al menos 5 intentos separados en dosis máxima antes de declarar falla 1, 2
Terapias de Segunda Línea
Si los inhibidores PDE-5 fallan después de un ensayo adecuado, proceder a intervenciones de segunda línea 1:
- Supositorios uretrales de alprostadil 1
- Inyección intracavernosa de fármacos vasoactivos 1
- Dispositivos de constricción al vacío 1
Terapia de Tercera Línea
La implantación de prótesis de pene es la intervención definitiva de tercera línea para disfunción eréctil refractaria 1
Trampas Comunes a Evitar
- Declarar falla del tratamiento sin completar un ensayo adecuado de 5 intentos en dosis máxima 1, 2
- No preguntar explícitamente sobre todas las formas de uso de nitratos antes de prescribir 2, 3
- No evaluar factores modificables (estimulación sexual inadecuada, timing incorrecto, alcohol excesivo) antes de escalar la dosis 1, 3
- Agregar un segundo inhibidor PDE-5 en lugar de optimizar la dosis del primero 3