What is the best medication for erectile dysfunction in otherwise healthy adult men?

El Mejor Medicamento para la Impotencia

Los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5) son el tratamiento de primera línea para la disfunción eréctil, y entre ellos, sildenafil 50 mg ofrece la mayor eficacia global, mientras que tadalafil 10 mg proporciona el mejor perfil de tolerabilidad con eficacia intermedia. 1, 2

Eficacia Comparativa de los Inhibidores PDE5

Todos los inhibidores PDE5 demuestran eficacia similar y robusta:

• Sildenafil: 69% de intentos exitosos de relaciones sexuales versus 35.5% con placebo, con mejoría en erecciones en 73-88% de pacientes 1, 3
• Tadalafil: 69% de intentos exitosos versus 33% con placebo, con tasas de mejoría equivalentes a sildenafil 1, 4
• Vardenafil: 68% de intentos exitosos versus 35% con placebo 1

La evidencia de alta calidad de 130 ensayos clínicos aleatorizados demuestra que estos tres agentes tienen eficacia prácticamente idéntica en la población general 1. Sin embargo, el análisis de red meta-analítico más reciente revela diferencias importantes en el balance eficacia-tolerabilidad 2.

Selección del Medicamento Óptimo

Para pacientes que priorizan máxima eficacia:

• Sildenafil 50 mg es la opción superior, con la mayor eficacia global pero también la tasa más alta de eventos adversos 2
• La relación dosis-respuesta existe para sildenafil (50 mg más efectivo que 25 mg), aunque 100 mg ofrece beneficio adicional mínimo sobre 50 mg 1, 3

Para pacientes que priorizan tolerabilidad:

• Tadalafil 10 mg ofrece eficacia intermedia con la tasa más baja de eventos adversos totales 2
• Tadalafil tiene tasas significativamente menores de rubor facial comparado con sildenafil, uno de los efectos secundarios más molestos 4

Para pacientes que valoran espontaneidad sexual:

• Tadalafil es efectivo hasta 36 horas después de la dosis, permitiendo actividad sexual espontánea sin necesidad de cronometrar la medicación 4, 3, 5
• Tadalafil 2.5-5 mg diario elimina completamente la necesidad de cronometrar la medicación con la actividad sexual 4

Para pacientes que prefieren actividad sexual programada:

• Sildenafil con ventana de acción de 4-5 horas es apropiado cuando se prefiere actividad sexual programada con ventana predecible 4
• El período de espera para nitratos de emergencia es más corto con sildenafil (24 horas versus 48 horas con tadalafil) 4, 3

Consideraciones Críticas de Seguridad Antes de Prescribir

Contraindicación absoluta:

• Nunca prescribir con nitratos en cualquier forma debido al riesgo de hipotensión potencialmente fatal 4, 3
• Verificar explícitamente el uso de nitratos en todas sus formas antes de prescribir 4

Evaluación cardiovascular obligatoria:

• Preguntar si el paciente puede caminar 1 milla en 20 minutos o subir 2 tramos de escaleras sin síntomas 4
• Referir a cardiología si el paciente no puede realizar este nivel de actividad física 4
• Pacientes de alto riesgo (angina inestable, hipertensión no controlada, infarto reciente, insuficiencia cardíaca NYHA clase II-IV) deben diferir el tratamiento hasta estabilización cardíaca 4

Definición de Ensayo Adecuado Antes de Declarar Fracaso

Un ensayo adecuado requiere:

• Mínimo 5 intentos separados a la dosis máxima tolerada antes de concluir que el medicamento es ineficaz 4, 3
• Verificar estimulación sexual adecuada (los inhibidores PDE5 requieren excitación sexual para funcionar) 4, 6
• Evaluar uso excesivo de alcohol (deteriora la función eréctil independientemente de la medicación) 4
• Evitar comidas grandes o grasosas (pueden reducir la eficacia) 4
• Descartar problemas de relación con la pareja (factores psicológicos impactan significativamente la respuesta) 4

Hasta 30% de aparentes no respondedores pueden convertirse en respondedores exitosos al completar un ensayo adecuado con técnica apropiada 4.

Poblaciones Especiales

Pacientes con diabetes:

• Ambos medicamentos permanecen efectivos pero las tasas de respuesta son menores debido a disfunción eréctil más severa al inicio 1, 4, 3
• Considerar dosis máximas cuando las dosis iniciales son bien toleradas pero subóptimas 4

Pacientes post-prostatectomía:

• Respuesta disminuida comparada con población general de disfunción eréctil, pero ambos agentes siguen siendo efectivos 1, 3

Pacientes con deficiencia de testosterona:

• Combinar cualquier inhibidor PDE5 con terapia de testosterona es más efectivo que el inhibidor PDE5 solo 4, 6
• La terapia de testosterona sola no es monoterapia efectiva para disfunción eréctil 4
• Verificar niveles de testosterona total, testosterona libre y SHBG antes de escalar dosis 4

Pacientes con hiperplasia prostática benigna:

• Tadalafil 5 mg diario está aprobado por FDA para tratar simultáneamente disfunción eréctil e hiperplasia prostática benigna 4

Perfil de Eventos Adversos

Eventos adversos comunes (todos los inhibidores PDE5):

• Cefalea, rubor facial, dispepsia, congestión nasal, mialgia 1, 4, 6
• Eventos adversos serios ocurren en menos del 2% de pacientes 4, 6
• Las tasas de eventos adversos siguen patrón dosis-respuesta, con dosis más altas produciendo más efectos secundarios 4, 6

Diferencia clave:

• Tadalafil tiene tasas significativamente menores de rubor facial comparado con otros inhibidores PDE5 4

Algoritmo de Titulación de Dosis

Cuándo aumentar la dosis:

• Cuando la función eréctil permanece subóptima después de ensayo adecuado (mínimo 5 intentos) a la dosis actual 4
• Antes de escalar, verificar: estimulación sexual adecuada, ausencia de alcohol excesivo, evitar comidas grandes, evaluar problemas de relación, descartar anormalidades hormonales 4

Relación dosis-respuesta:

• Sildenafil: Mejoría relacionada con dosis de 25 mg a 50 mg, beneficio adicional mínimo de 50 mg a 100 mg 1, 3
• Tadalafil: No muestra diferencia significativa dosis-respuesta entre 5 mg, 10 mg y 20 mg para dosificación a demanda 4, 3, 6
• La elección entre 10 mg y 20 mg de tadalafil debe basarse principalmente en tolerabilidad en lugar de esperar eficacia dramáticamente mejor a dosis más altas 4

Errores Comunes a Evitar

• Declarar fracaso del tratamiento sin completar ensayo adecuado (mínimo 5 intentos a dosis máxima con técnica apropiada) 4
• No verificar uso de nitratos antes de prescribir (contraindicación absoluta) 4
• No evaluar factores modificables antes de escalar dosis o cambiar medicamentos (alcohol, estimulación sexual, cronometraje, factores de relación) 4
• No considerar deficiencia de testosterona en pacientes con respuesta subóptima (combinar con testosterona puede ser más efectivo que escalar dosis sola) 4