Sinusitis Fúngica Invasiva por Cándida
Diagnóstico
La sinusitis fúngica invasiva por Cándida requiere confirmación histopatológica demostrando hifas fúngicas dentro del tejido mucoso con angioinvasión, combinado con evidencia radiológica de rinosinusitis. 1, 2
Criterios Diagnósticos Esenciales
Los dos criterios diagnósticos más importantes son:
- Evidencia radiológica: Obtener inmediatamente TC o RM para evaluar la extensión de la enfermedad, incluyendo compromiso sinusal, orbitario, fosa pterigopalatina e intracraneal 2
- Confirmación histopatológica: Biopsia de mucosa mostrando hifas fúngicas dentro del tejido (angioinvasión) que distingue la enfermedad invasiva de la no invasiva 1, 2
Presentación Clínica en Pacientes de Riesgo
Mantener alto índice de sospecha en pacientes con diabetes (50% de casos) o malignidad hematológica (40% de casos), que juntos representan el 90% de la inmunosupresión reportada 1. Otros factores de riesgo incluyen neutropenia, VIH/SIDA, sobrecarga de hierro, desnutrición proteico-energética, o pacientes trasplantados con profilaxis con azoles 1.
Los síntomas son inespecíficos pero incluyen:
- Fiebre, rinorrea, cefalea, dolor facial (presentes en 50-65% de pacientes) 1
- Diplopía u oftalmoplejía 2
- Epistaxis, cambios en el estado mental, úlceras nasales insensibles 1
Manejo Terapéutico
El tratamiento de la sinusitis fúngica invasiva por Cándida requiere desbridamiento quirúrgico agresivo inmediato combinado con terapia antifúngica sistémica, siendo el desbridamiento quirúrgico el pilar fundamental que impacta directamente la supervivencia. 2, 3
Algoritmo de Tratamiento Inmediato
1. Terapia Antifúngica Sistémica (Iniciar Inmediatamente)
- Iniciar anfotericina B liposomal inmediatamente, incluso antes del desbridamiento quirúrgico si habrá algún retraso 2, 3
- La anfotericina B liposomal es la terapia de primera línea para mucormicosis (Zygomycetes: Rhizopus, Mucor, Rhizomucor) 2, 3, 4
- Para infecciones por Aspergillus, el voriconazol es superior como terapia de primera línea 3, 4
- Advertencia crítica: Los triazoles (voriconazol, itraconazol) NO tienen actividad clínica contra mucormicosis 3
2. Desbridamiento Quirúrgico Agresivo (Realizar Inmediatamente)
- Realizar desbridamiento quirúrgico agresivo inmediatamente al diagnóstico, ya que es un factor pronóstico positivo independiente para supervivencia (HR=0.1) 2, 3
- La cirugía endoscópica sinusal ha demostrado mejorar la supervivencia (64%) comparado con procedimientos abiertos (54%) 3, 4
- Remover completamente todo el tejido infectado y necrótico 4
- Puede requerirse desbridamiento repetido según la evolución 5
3. Reducción de Inmunosupresión
- Reducir la inmunosupresión del paciente cuando sea factible 3
- Revertir factores de riesgo subyacentes como neutropenia o cetoacidosis diabética es esencial 6
- Considerar factores estimulantes de colonias de granulocitos (G-CSF) en pacientes neutropénicos, asociado con reducción del 70% en mortalidad al mes 3, 5
Intervenciones Adicionales en Casos Específicos
Compromiso Orbitario
- La inyección retrobulbar transcutánea de anfotericina B puede ser beneficiosa en casos de afectación orbital 3, 7
Pacientes Diabéticos
Factores Pronósticos
Indicadores de Mal Pronóstico
La mortalidad general permanece entre 16-50% debido a condiciones subyacentes, aunque la supervivencia específica de la enfermedad es 76.5% con tratamiento apropiado 2.
Factores asociados con peor pronóstico:
- Mucormicosis (peor que Aspergillus) 2
- Enfermedad extensa con compromiso orbital/intracraneal 2, 3
- Diabetes con malignidad hematológica (HR=3.7) 3, 4
- Diagnóstico tardío 2
- Anemia aplásica (20% supervivencia) 3, 4
- Insuficiencia renal/hepática (24% supervivencia) 3, 4
- Neutropenia (29% supervivencia) 3, 4
- Quimioterapia reciente (HR=2.3) 3, 4
- Trasplante reciente de médula ósea (HR=2.5) 3, 4
Factores asociados con mejor pronóstico:
- Diabetes como único factor de riesgo (50% supervivencia) 3, 4
- Recibir anfotericina B liposomal (60% supervivencia) 3
- Cirugía endoscópica sinusal (64% supervivencia) 3, 4
Advertencias Críticas y Errores Comunes
Evitar Corticosteroides
Los corticosteroides orales generalmente se evitan en la enfermedad fúngica invasiva debido a efectos inmunosupresores aditivos potenciales, excepto cuando se necesitan para reducir edema asociado con compromiso orbital o cerebral 3, 4
Diferenciación de Patógenos
- Aspergillus sp. tienen hifas septadas con ramificación dicotómica aguda (45 grados) 1
- Zygomycetes tienen hifas no septadas con ramificación de ángulo amplio 1
- Esta distinción es crucial porque determina la elección del antifúngico 3, 4