Evaluasi Pra-Terapi dan Regimen Dosis Metformin
Pasien Pria (43 tahun, BMI ≈ 37 kg/m²)
Mulai metformin dengan dosis awal 500 mg sekali sehari bersama makanan malam, kemudian titrasi bertahap 500 mg setiap 1-2 minggu hingga mencapai dosis target 2000 mg per hari (1000 mg dua kali sehari). 1
Evaluasi Pra-Terapi yang Diperlukan
- Fungsi ginjal (eGFR): Wajib diperiksa sebelum memulai metformin. Jangan mulai metformin jika eGFR <45 mL/min/1.73 m², dan metformin dikontraindikasikan jika eGFR <30 mL/min/1.73 m². 1
- Fungsi hati: Periksa untuk menyingkirkan gangguan fungsi hati yang dapat meningkatkan risiko asidosis laktat. 2
- Kadar vitamin B12: Pertimbangkan pemeriksaan baseline, karena penggunaan metformin jangka panjang dapat menyebabkan defisiensi vitamin B12. 3
- HbA1c dan glukosa puasa: Untuk menentukan status diabetes atau prediabetes dan memandu target terapi. 1
Regimen Dosis yang Direkomendasikan
- Minggu 1-2: Metformin 500 mg sekali sehari dengan makanan malam 1
- Minggu 3-4: Metformin 500 mg dua kali sehari (pagi dan malam dengan makanan) 2
- Minggu 5-6: Metformin 1000 mg pagi dan 500 mg malam 2
- Minggu 7 dan seterusnya: Metformin 1000 mg dua kali sehari (dosis target) 1
Gunakan formulasi extended-release (ER) jika tersedia untuk meminimalkan efek samping gastrointestinal. 1, 2
Pertimbangan Khusus untuk Pasien Ini
- BMI 37 kg/m²: Pasien ini termasuk dalam kategori obesitas kelas II. Berdasarkan Diabetes Prevention Program, metformin sangat efektif pada individu dengan BMI ≥35 kg/m², menunjukkan pengurangan risiko diabetes sebesar 31% dibandingkan plasebo. 3
- Interaksi dengan candesartan dan atorvastatin: Tidak ada interaksi obat yang signifikan. Namun, perlu diketahui bahwa penggunaan statin meningkatkan risiko diabetes (HR 1.36), tetapi manfaat kardiovaskular statin tetap melebihi risiko ini. 3
- Monitoring eGFR: Periksa setidaknya setiap tahun jika fungsi ginjal normal, atau setiap 3-6 bulan jika eGFR <60 mL/min/1.73 m². 1
Monitoring Jangka Panjang
- Vitamin B12: Periksa secara berkala, terutama setelah 4 tahun penggunaan metformin atau jika ada anemia atau neuropati perifer. 3, 1
- Fungsi ginjal: Monitor eGFR secara teratur karena metformin dieliminasi melalui ginjal. 1
- Efek samping gastrointestinal: Jika terjadi, turunkan ke dosis sebelumnya dan coba tingkatkan lagi kemudian. 1
Pasien Wanita (42 tahun, BMI ≈ 30 kg/m²)
Untuk pasien wanita dengan BMI 30 kg/m², metformin dapat dipertimbangkan jika ada faktor risiko tinggi untuk diabetes tipe 2, seperti riwayat diabetes gestasional, glukosa puasa 110-125 mg/dL, atau HbA1c 6.0-6.4%. 3
Indikasi untuk Memulai Metformin
Metformin untuk pencegahan diabetes paling direkomendasikan pada: 3
- Usia 25-59 tahun (pasien ini berusia 42 tahun - sesuai kriteria)
- BMI ≥35 kg/m² (pasien ini BMI 30 - tidak memenuhi kriteria utama)
- Riwayat diabetes gestasional (perlu dikonfirmasi)
- Glukosa puasa ≥110 mg/dL atau HbA1c 6.0-6.4% (perlu diperiksa)
Evaluasi yang Diperlukan
- Riwayat obstetri: Tanyakan riwayat diabetes gestasional, karena metformin mengurangi risiko diabetes sebesar 50% pada wanita dengan riwayat ini. 3
- Pemeriksaan laboratorium: Glukosa puasa, HbA1c, fungsi ginjal (eGFR), dan vitamin B12 baseline. 1
- Faktor risiko kardiovaskular: Tekanan darah, profil lipid, karena prediabetes dikaitkan dengan peningkatan risiko kardiovaskular. 3
Regimen Dosis (Jika Diindikasikan)
Jika pasien memenuhi kriteria untuk terapi metformin:
- Dosis awal: 500 mg sekali sehari dengan makanan 1
- Titrasi: Tingkatkan 500 mg setiap 1-2 minggu 1
- Dosis target: 850 mg dua kali sehari atau 1000 mg dua kali sehari (maksimal 2000 mg/hari) 3, 1
Rekomendasi Modifikasi Gaya Hidup untuk Kedua Pasien
Intervensi gaya hidup harus menjadi fondasi terapi, bahkan ketika metformin digunakan. 3
Target Penurunan Berat Badan
- Pria (104 kg): Target penurunan berat badan awal 5-10% (5-10 kg) dalam 6 bulan pertama. 3
- Wanita (76 kg): Target penurunan berat badan awal 5-10% (4-8 kg) dalam 6 bulan pertama. 3
Aktivitas Fisik
- Intensitas sedang: 150 menit per minggu (misalnya jalan cepat 30 menit, 5 hari per minggu). 3
- Latihan resistensi: Minimal 2 hari per minggu sebagai pelengkap. 3
- Aktivitas harian: Tingkatkan aktivitas sehari-hari seperti naik tangga, berkebun, pekerjaan rumah tangga. 3
Target Lingkar Pinggang
Modifikasi Diet
- Pembatasan kalori: Defisit 500-750 kalori per hari untuk mencapai penurunan berat badan 0.5-1 kg per minggu. 3
- Monitoring karbohidrat: Baik melalui penghitungan karbohidrat atau estimasi berbasis pengalaman untuk kontrol glikemik. 3
- Lemak jenuh dan kolesterol: Batasi asupan, terutama karena kedua pasien memiliki atau berisiko hiperlipidemia. 3
Peringatan Penting dan Jebakan Umum
Kontraindikasi Metformin
- eGFR <30 mL/min/1.73 m²: Kontraindikasi absolut 1
- Penyakit hati lanjut: Meningkatkan risiko asidosis laktat 2
- Gagal jantung berat (LVEF <30%): Kontraindikasi relatif 2
- Penyakit akut, dehidrasi, hipoksemia: Hentikan sementara metformin 1
Situasi yang Memerlukan Penghentian Sementara
- Prosedur dengan kontras beriodium: Hentikan metformin sebelum prosedur dan restart setelah fungsi ginjal dikonfirmasi stabil. 1
- Hospitalisasi atau penyakit akut: Hentikan sementara jika ada risiko gangguan fungsi ginjal atau hati. 1
Efek Samping yang Perlu Diantisipasi
- Gastrointestinal: Kembung, flatulensi, diare, mual (paling umum). Titrasi bertahap dan penggunaan formulasi ER dapat mengurangi efek ini. 2
- Defisiensi vitamin B12: Risiko meningkat dengan durasi penggunaan, terutama setelah 4 tahun. Monitor pada pasien dengan anemia atau neuropati perifer. 3, 1
- Asidosis laktat: Sangat jarang tetapi serius. Risiko meningkat pada gangguan fungsi ginjal atau hati. 1
Kapan Menambahkan Agen Kedua
Jika setelah 3 bulan dengan dosis maksimal metformin yang dapat ditoleransi, target glikemik tidak tercapai, pertimbangkan menambahkan agen kedua daripada menunda intensifikasi terapi. 1 Untuk pasien dengan penyakit kardiovaskular aterosklerotik yang sudah ada, tambahkan SGLT2 inhibitor atau GLP-1 receptor agonist dengan manfaat kardiovaskular yang terbukti. 1