Estudio Inicial de Equimosis, Petequias o Púrpura
Pruebas de Laboratorio Esenciales
El estudio inicial debe incluir un hemograma completo (CBC) con diferencial y revisión del frotis de sangre periférica como evaluación fundamental para cualquier paciente que presente equimosis, petequias o púrpura. 1, 2 Esta combinación permite confirmar trombocitopenia verdadera versus pseudotrombocitopenia, evaluar si existe trombocitopenia aislada versus pancitopenia, y examinar la morfología de células rojas y blancas 1, 2.
Panel de Coagulación Básico
- Tiempo de protrombina (TP) y tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) son necesarios para evaluar las vías extrínseca e intrínseca de la coagulación 3, 4
- El tiempo de trombina (TT) debe incluirse cuando se sospecha coagulación intravascular diseminada, presencia de heparina plasmática, o hepatopatía 4
- Fibrinógeno debe medirse si hay sospecha de defectos de fibrinógeno o fibrinólisis 3
Evaluación del Frotis de Sangre Periférica
El frotis periférico es crítico para 1, 2:
- Confirmar el recuento plaquetario y evaluar el tamaño plaquetario
- Identificar esquistocitos que sugieran microangiopatía trombótica
- Detectar blastos o células atípicas que indiquen malignidad hematológica
- Evaluar displasia en múltiples líneas celulares
Pruebas Adicionales Según Contexto Clínico
Cuando Existe Trombocitopenia Aislada
- Pruebas de VIH y virus de hepatitis C son obligatorias en todos los adultos con sospecha de púrpura trombocitopénica inmune (PTI), independientemente de factores de riesgo 2
- Helicobacter pylori debe evaluarse, particularmente en adultos con trombocitopenia persistente 2
- La Sociedad Americana de Hematología recomienda específicamente NO realizar pruebas rutinarias de anticuerpos antiplaquetarios, anticuerpos antifosfolípidos, anticuerpos antinucleares, o niveles de trombopoyetina en niños con sospecha de PTI 1
Señales de Alarma que Requieren Evaluación Ampliada
Debe expandirse el estudio más allá del CBC y frotis cuando existen 1:
- Fiebre
- Dolor óseo o articular
- Historia familiar de trombocitopenia o sangrado fácil
- Linfadenopatía o hepatoesplenomegalia
- Hemoglobina anormal, recuento leucocitario anormal, o morfología leucocitaria anormal
- Erupción no petequial
- Anormalidades morfológicas esqueléticas o de tejidos blandos
Evaluación de Deficiencia de Vitamina K
- En lactantes con sangrado cutáneo, mucoso, o hemorragia intracraneal, un TP prolongado (y posiblemente TTPa prolongado) sugiere deficiencia de vitamina K 3
- En pacientes que ya recibieron vitamina K, plasma fresco congelado, o reemplazo de factores específicos, la medición de proteínas inducidas por ausencia de vitamina K puede confirmar el diagnóstico 3
Cuándo Realizar Aspirado de Médula Ósea
El examen de médula ósea NO es necesario en niños con características típicas de PTI 1. Un estudio retrospectivo de 332 niños con características típicas de PTI no encontró casos de leucemia aguda y solo un caso de aplasia medular 1.
El aspirado de médula ósea es OBLIGATORIO cuando 5, 2:
- Existen anormalidades más allá de trombocitopenia aislada en el hemograma
- Pacientes ≥60 años con trombocitopenia
- Presencia de síntomas sistémicos
- Parámetros anormales del hemograma en múltiples líneas celulares
- Hallazgos atípicos en el frotis periférico
- Monocitosis persistente (>1,000/μL) con neutrofilia que sugiera leucemia mielomonocítica crónica 5
El aspirado debe incluir biopsia, citometría de flujo, y análisis citogenético cuando se sospechan trastornos mieloproliferativos o mielodisplásicos 5.
Errores Comunes a Evitar
- No retrasar el diagnóstico esperando pruebas de anticuerpos, ya que la PTI es un diagnóstico clínico basado en historia, examen físico, CBC y frotis 1
- No asumir pseudotrombocitopenia sin confirmación, que ocurre en 0.1% de pacientes por aglutinación plaquetaria dependiente de EDTA 2
- No ignorar la necesidad de evaluación de médula ósea cuando existen citopenias o citosis persistentes inexplicables más allá de trombocitopenia aislada 5
- No retrasar el examen de médula ósea observando resolución espontánea cuando hay sospecha de trastornos mieloproliferativos o mielodisplásicos, ya que esto retrasa el diagnóstico de condiciones potencialmente mortales 5
Evaluación de Historia Clínica Específica
La historia debe enfocarse en 3:
- Viajes recientes
- Medicamentos nuevos (antibióticos de amplio espectro como penicilinas, cefalosporinas pueden causar trombocitopenia) 3
- Historia recurrente de infecciones
- Historia familiar de eosinofilia o trastornos de sangrado
- Evaluación cutánea, palpación hepática y esplénica
- Signos/síntomas de síndrome de inmunodeficiencia