What is the recommended management for a patient presenting with both sinusitis and allergic rhinitis?

Tatalaksana Sinusitis dan Rinitis Alergi

Untuk pasien dengan sinusitis dan rinitis alergi bersamaan, mulai dengan irigasi salin volume tinggi harian dikombinasikan dengan kortikosteroid intranasal sebagai terapi lini pertama, sambil secara bersamaan mengevaluasi dan mengelola rinitis alergi yang mendasari dengan penghindaran alergen dan pertimbangan imunoterapi alergen. 1

Pendekatan Diagnostik Awal

Membedakan sinusitis dari rinitis alergi bisa sulit karena gejala yang tumpang tindih, tetapi perbedaan kunci membantu mengarahkan terapi:

• Rinitis alergi biasanya menunjukkan sekret hidung jernih, gatal hidung, bersin, pola musiman, dan respons terhadap antihistamin 2
• Sinusitis lebih sering menunjukkan sekret hidung purulen, nyeri atau tekanan wajah, respons buruk terhadap antihistamin saja, dan gejala menetap lebih dari 10 hari 2
• Eritema mukosa, sekret faring meningkat, dan edema periorbital dapat ditemukan pada kedua kondisi 3

Terapi Medis Lini Pertama

Untuk Komponen Rinitis Alergi

• Kortikosteroid intranasal adalah terapi dasar untuk kontrol gejala rinitis alergi 3, 4
• Antihistamin oral atau intranasal efektif untuk rinitis alergi, dengan kombinasi antihistamin intranasal dan steroid hidung memberikan perbaikan gejala lebih besar daripada monoterapi 3, 5
• Agen anti-leukotrien berguna sendiri atau dikombinasikan dengan antihistamin untuk rinitis alergi 3
• Irigasi salin hidung bermanfaat sebagai modalitas tunggal atau terapi adjuvan 3

Untuk Komponen Sinusitis

Sinusitis Akut Bakterial:

• Antibiotik adalah terapi primer untuk sinusitis bakterial akut 3
• Pilihan berdasarkan efikasi, biaya, dan efek samping, dengan kursus 10-14 hari umumnya memadai 3
• Jika tidak ada perbaikan dalam 3-5 hari, pertimbangkan antibiotik alternatif 3

Sinusitis Kronis Infeksius:

• Terapi antibiotik berkepanjangan (21-28 hari) dengan amoksisilin-klavulanat dosis tinggi, sefuroksim, atau sefpodoksim 1
• Tambahkan cakupan anaerobik dengan klindamisin atau metronidazol jika perlu 1

Sinusitis Eosinofilik Hiperplastik Kronis:

• Kondisi ini ditandai dengan eosinofil dan sel mononuklear dengan sedikit neutrofil, tidak merespons antibiotik 1
• Sering dikaitkan dengan polip hidung, asma, dan sensitivitas aspirin 1
• Kortikosteroid sistemik seperti prednisolon oral selama 1-3 minggu direkomendasikan 1

Tindakan Adjuvan

• Hidrasi adekuat, analgesik untuk nyeri wajah, kompres hangat wajah, dan tidur dengan kepala ditinggikan 1
• Dekongestan oral dan topikal untuk mempromosikan drainase, meskipun dekongestan hidung topikal harus dibatasi hingga 10 hari untuk menghindari rinitis medikamentosa 3
• Antikolinergik intranasal (ipratropium bromida) efektif mengurangi rinorea tetapi tidak berpengaruh pada gejala hidung lainnya 3

Pengelolaan Alergi yang Mendasari - Kunci Keberhasilan

Penting: Rinitis alergi adalah faktor risiko utama untuk sinusitis karena mukosa hidung yang meradang dapat memblokir drainase ostial dari sinus 6, 7

• Tes IgE spesifik untuk alergen inhalasi pada semua pasien dengan sinusitis kronis atau berulang 1
• Skin prick testing adalah metode tes lini pertama yang disukai karena sensitivitas lebih tinggi 4
• Implementasikan tindakan kontrol lingkungan untuk alergen yang relevan secara klinis 1
• Imunoterapi alergen harus dipertimbangkan untuk pasien dengan gejala tidak terkontrol adekuat dengan penghindaran dan medikasi 3, 4
• Imunoterapi dapat mencegah perkembangan sensitisasi alergen baru dan mengurangi risiko perkembangan asma di masa depan 3

Kapan Terapi Medis Gagal

Kriteria untuk Evaluasi Lebih Lanjut

Pasien harus kembali untuk evaluasi jika: 2

• Gejala menetap lebih dari 10 hari
• Memburuk setelah perbaikan awal (pola double-worsening)
• Gejala sangat parah dalam 3-4 hari pertama dengan demam tinggi dan sekret hidung purulen selama 3+ hari berturut-turut

Pencitraan dan Evaluasi Lanjutan

• CT scan koronal sinus dengan potongan ekstra melalui kompleks ostiomeatal jika gejala menetap meskipun 4 minggu terapi medis yang tepat 1
• CT dapat menunjukkan kelainan anatomis seperti deviasi septum hidung signifikan, deformitas konka media, atau polip hidung yang mengobstruksi 1
• Evaluasi untuk defisiensi imun dengan pengukuran imunoglobulin kuantitatif, tes antibodi fungsional, dan tes HIV jika dicurigai sinusitis berulang 3

Kriteria Rujukan

Rujuk ke Otolaringologi untuk: 1

• Kelainan struktural
• Polip hidung yang mengobstruksi
• Bukti radiografi obstruksi ostiomeatal meskipun pengelolaan medis agresif
• Gejala menetap lebih dari 3 minggu meskipun terapi yang tepat

Rujuk ke Alergis-Imunologi untuk: 1

• Evaluasi dan pengelolaan faktor alergi yang mendasari
• Penilaian untuk patogen tidak biasa dan defisiensi imun
• Pasien dengan gejala kronis meskipun pengelolaan medis agresif
• Episode berulang (3+ episode per tahun) 2

Pertimbangan Bedah

• Setiap upaya harus dilakukan untuk memaksimalkan terapi medis sebelum melanjutkan ke pembedahan 1
• Bedah sinus endoskopi fungsional kontemporer bertujuan memperlebar bukaan drainase alami sambil mempertahankan epitel bersilia 1
• Sebagian besar pasien mendapat manfaat dari terapi medis individual yang berkelanjutan, termasuk pengelolaan alergi, setelah pembedahan 1

Peringatan Penting

Tanda bahaya yang memerlukan kembali segera: 2

• Komplikasi orbital: nyeri mata, pembengkakan, atau perubahan visual
• Komplikasi neurologis: sakit kepala parah, status mental berubah, atau kaku leher
• Edema atau eritema periorbital

Jebakan umum yang harus dihindari:

• Jangan menggunakan kortikosteroid parenteral berulang karena potensi efek samping jangka panjang yang lebih besar 3
• Kultur nasofaring tanpa visualisasi pada anak tidak bernilai karena bakteri patogen dapat ditemukan pada 92% anak sehat asimtomatik 3
• Tes alergi positif menunjukkan sensitisasi tetapi tidak selalu berkorelasi dengan gejala klinis - korelasi dengan riwayat klinis sangat penting 4