What is the recommended fluoxetine dose for children ≥ 8 years with major depressive disorder, what clinical effects are expected and when, and how long should treatment be continued?

Dosis dan Efek Fluoxetine untuk Anak ≥8 Tahun dengan Depresi Mayor

Untuk anak-anak ≥8 tahun dengan gangguan depresi mayor, mulai fluoxetine dengan dosis 10 mg/hari selama 1 minggu, kemudian tingkatkan menjadi 20 mg/hari sebagai dosis target efektif, dengan dosis maksimum 60 mg/hari. 1, 2

Dosis yang Direkomendasikan

Dosis Awal dan Titrasi:

• Mulai dengan 10 mg/hari di pagi hari untuk minggu pertama 1, 2
• Tingkatkan menjadi 20 mg/hari setelah 1 minggu, yang merupakan dosis efektif untuk sebagian besar kasus 1, 2
• Untuk anak dengan berat badan rendah, dosis awal dan target dapat tetap 10 mg/hari 2
• Peningkatan dosis lebih lanjut dapat dipertimbangkan setelah beberapa minggu jika perbaikan klinis tidak memadai 1
• Tingkatkan secara perlahan dalam interval 3-4 minggu karena waktu paruh fluoxetine yang panjang 1
• Dosis maksimum: 60 mg/hari 3, 2

Catatan Penting tentang Dosis:

• Fluoxetine adalah satu-satunya antidepresan yang disetujui FDA untuk depresi mayor pada anak/remaja ≥8 tahun 3, 1
• Dosis efektif untuk remaja umumnya lebih rendah daripada pedoman untuk dewasa 3
• Hindari penggunaan dosis subterapeutik karena takut efek samping, karena dapat menciptakan "pseudo-nonresponders" 1

Efek yang Diharapkan dan Waktu Onset

Timeline Respons Klinis:

• Minggu 1: Perbaikan awal dapat terlihat pada beberapa pasien 4
• Minggu 4-6: Perbaikan klinis yang signifikan mulai terlihat 1, 4
• Minggu 8-12: Efek antidepresan penuh mungkin tertunda hingga 4 minggu pengobatan atau lebih lama 1, 2
• Jangan simpulkan pengobatan tidak efektif sebelum menyelesaikan 8 minggu pada dosis optimal 1

Tingkat Keberhasilan:

• Tingkat remisi: 41% pada pasien yang diobati dengan fluoxetine vs 20% pada plasebo 1, 4
• Tingkat respons: 65% (didefinisikan sebagai penurunan ≥30% dalam skor depresi) 4
• Kombinasi fluoxetine + CBT mencapai tingkat respons 71% vs 35% plasebo, secara signifikan lebih unggul daripada pengobatan tunggal 3, 5

Efek Klinis yang Diharapkan:

• Penurunan gejala depresi (kesedihan, menangis, kehilangan minat) 4
• Perbaikan fungsi global 3
• Peningkatan mood dan energi 4
• Perbaikan pola tidur dan nafsu makan 4

Durasi Pengobatan

Fase Pemeliharaan:

• Lanjutkan pengobatan selama 6-12 bulan setelah resolusi gejala lengkap 1, 6
• Risiko kekambuhan terbesar terjadi dalam 8-12 minggu pertama setelah penghentian 5
• Pemantauan bulanan diperlukan selama 6-12 bulan setelah resolusi gejala 1

Penghentian:

• Semua SSRI harus diturunkan secara perlahan saat dihentikan karena risiko efek penarikan 3, 5
• Jangan hentikan secara tiba-tiba 3

Pemantauan Keamanan yang Kritis

Peringatan Kotak Hitam FDA:

• Risiko absolut pemikiran/perilaku bunuh diri: 1% pada antidepresan vs 0,2% pada plasebo (perbedaan risiko 0,7%, NNH=143) 1
• Pemantauan ketat wajib dilakukan, terutama pada bulan-bulan pertama dan setelah perubahan dosis 3, 1

Jadwal Pemantauan yang Diperlukan:

• Kunjungan langsung dalam 1 minggu setelah memulai pengobatan 1, 5
• Kontak mingguan (langsung atau telepon) selama bulan pertama 1
• Evaluasi sistematis untuk: gejala depresi yang sedang berlangsung, ide bunuh diri, efek samping, kepatuhan pengobatan, dan perubahan perilaku baru 1, 5

Tanda Peringatan untuk Dipantau:

• Aktivasi perilaku/agitasi: kegelisahan motorik/mental, insomnia, impulsivitas, perilaku disinhibisi, agresi 1
• Gejala manik: penurunan kebutuhan tidur, mood meningkat, grandiositas, pikiran berpacu 1
• Ide atau perilaku bunuh diri 3, 1
• Perburukan gejala depresi 3

Kontraindikasi dan Peringatan Khusus

Kontraindikasi Absolut:

• Penggunaan MAOI bersamaan (tunggu minimal 14 hari setelah menghentikan MAOI sebelum memulai fluoxetine; tunggu minimal 5 minggu setelah menghentikan fluoxetine sebelum memulai MAOI) 1, 2
• Riwayat mania/gangguan bipolar tanpa konsultasi spesialis 1

Pertimbangan Khusus:

• Gunakan dosis lebih rendah atau lebih jarang pada pasien dengan penyakit hati 1, 2
• Riwayat keluarga gangguan bipolar meningkatkan risiko bahwa anak mungkin memiliki gangguan bipolar dini 1
• Dosis awal yang lebih tinggi dikaitkan dengan peningkatan risiko menyakiti diri sendiri secara sengaja 3, 5

Interaksi Obat

• Fluoxetine menghambat CYP2D6, memerlukan pengurangan dosis TCA jika diberikan bersama 1
• Pertimbangkan interaksi obat potensial dengan obat lain yang dimetabolisme oleh CYP2D6 3

Keterlibatan Orang Tua

• Pengawasan orang tua terhadap regimen obat sangat penting 1
• Edukasi orang tua tentang efek samping menggunakan checklist 3, 1
• Libatkan orang tua dalam sesi pemantauan 1

Kapan Merujuk ke Psikiater Anak

Rujukan Segera Diperlukan untuk:

• Bunuh diri aktif dengan rencana atau niat 1
• Gejala psikotik 1
• Penyalahgunaan zat yang bersamaan 1
• Respons parsial pada dosis SSRI maksimum yang dapat ditoleransi 5
• Kecurigaan gangguan bipolar 1

Pendekatan Pengobatan Optimal

Kombinasi fluoxetine dengan terapi perilaku kognitif (CBT) sejak awal sangat direkomendasikan, karena pendekatan kombinasi ini secara signifikan lebih efektif daripada modalitas tunggal, dengan tingkat respons 71% vs 35% plasebo 3, 5