What is prostatitis, which adult male age groups are most affected, how is it diagnosed, and what are the recommended treatments for acute bacterial prostatitis, chronic bacterial prostatitis, and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome?

Prostatite: Definizione, Diagnosi e Trattamento

Definizione e Prevalenza

La prostatite è un'infiammazione e/o infezione della ghiandola prostatica che colpisce circa il 9,3% degli uomini nel corso della vita, con meno del 10% dei casi confermati come infezione batterica. 1

• La condizione è più comune negli uomini di età inferiore ai 50 anni 2
• La prevalenza mondiale supera il 10% secondo studi epidemiologici 3
• Il 90-95% dei casi è rappresentato dalla prostatite cronica/sindrome del dolore pelvico cronico (categoria III), non da forme batteriche 4

Classificazione NIH

La prostatite si divide in quattro categorie 1, 4:

1. Prostatite batterica acuta (Categoria I)
2. Prostatite batterica cronica (Categoria II)
3. Prostatite cronica/sindrome del dolore pelvico cronico (Categoria III) - forma abatterica
4. Prostatite infiammatoria asintomatica (Categoria IV)

Eziologia Batterica

Prostatite Batterica Acuta

• I batteri gram-negativi sono responsabili dell'80-97% dei casi, principalmente Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa 1
• I batteri gram-positivi includono Staphylococcus aureus, specie di Enterococcus e streptococchi di gruppo B 1
• Nel 90% dei casi, i patogeni migrano dall'uretra o dalla vescica 1

Prostatite Batterica Cronica

• Fino al 74% dei casi è dovuto a organismi gram-negativi, in particolare E. coli 1
• Altri patogeni includono Proteus mirabilis, specie di Enterobacter e Serratia marcescens 1

Diagnosi

Prostatite Batterica Acuta

Evitare assolutamente il massaggio prostatico o l'esplorazione rettale vigorosa nella prostatite acuta a causa del rischio di batteriemia. 1, 5

Esame Fisico

• Eseguire l'esplorazione rettale digitale delicatamente 1
• Cercare prostata dolente e gonfia 1
• Valutare la presenza di dolore o dolorabilità sovrapubica che può accompagnare il coinvolgimento vescicale 1

Esami Diagnostici Essenziali

• Urinocoltura su mitto intermedio per identificare l'organismo causale 1, 5
• Emocolture nei pazienti febbrili 1, 5
• Emocromo completo per valutare la leucocitosi 1, 5
• Ecografia transrettale in casi selezionati per escludere ascesso prostatico 1, 5

Presentazione Clinica

• Febbre, dolore al fianco o dolorabilità 1
• Piuria e/o batteriuria all'analisi delle urine 1
• Sintomi minzionali (possono essere assenti fino al 20% dei casi) 1

Prostatite Batterica Cronica

Il test di Meares-Stamey a 4 bicchieri è il gold standard diagnostico, richiedendo una conta batterica 10 volte superiore nelle secrezioni prostatiche espresse rispetto all'urina di mitto intermedio. 1, 5

Componenti del Test

• Urina del primo getto 1
• Urina di mitto intermedio 1
• Secrezioni prostatiche espresse 1
• Urina post-massaggio 1

Variante Semplificata

• È possibile utilizzare una variante a 2 campioni (solo urina di mitto intermedio e secrezioni prostatiche espresse) 1, 5

Patogeni Atipici

• Testare Chlamydia trachomatis e specie di Mycoplasma, poiché richiedono terapia antimicrobica specifica 1, 5

Prostatite Cronica/Sindrome del Dolore Pelvico Cronico

Questa forma non è frequentemente causata da un agente infettivo coltivabile e richiede una gestione diversa focalizzata sul sollievo dei sintomi piuttosto che sugli antimicrobici. 1

• Eseguire il test di Meares-Stamey a 2 o 4 bicchieri per escludere infezione batterica 1, 5
• Testare patogeni atipici 1, 5

Trattamento

Prostatite Batterica Acuta

Criteri di Ospedalizzazione vs Trattamento Ambulatoriale

Ospedalizzare i pazienti che non tollerano i farmaci orali, mostrano segni di tossicità sistemica o rischio di urosepsi (che si verifica nel 7,3% dei casi), o hanno sospetto ascesso prostatico. 1, 5

• Il trattamento orale ambulatoriale è appropriato per casi lievi-moderati senza febbre 1

Terapia Antibiotica di Prima Linea

Per casi lievi-moderati, i fluorochinoloni rimangono la terapia di prima linea se i tassi di resistenza locale sono inferiori al 10%, con ciprofloxacina 500-750 mg per via orale due volte al giorno per 2-4 settimane. 1, 5

Pazienti Ospedalizzati (Malattia Grave)

• Ceftriaxone più doxiciclina come terapia di prima linea a largo spettro 5
• Ciprofloxacina 400 mg EV due volte al giorno, passando alla via orale una volta migliorato clinicamente 1, 5
• Opzioni alternative: amoxicillina più aminoglicoside o cefalosporina di seconda generazione più aminoglicoside 5

Considerazioni sulla Resistenza

• Evitare amoxicillina o ampicillina empiricamente a causa di tassi di resistenza mondiale molto elevati (75% di resistenza mediana di E. coli, range 45-100%) 1, 5
• Evitare trimetoprim-sulfametossazolo empiricamente a meno che l'organismo non sia noto per essere sensibile 1
• Evitare fluorochinoloni se la resistenza locale è superiore al 10% o se il paziente li ha ricevuti negli ultimi 6 mesi 1, 5

Infezioni Associate all'Assistenza Sanitaria

• Per infezioni con enterococchi, dirigere la terapia anti-enterococcica contro Enterococcus faecalis usando ampicillina, piperacillina-tazobactam o vancomicina in base alla sensibilità 1
• Considerare carbapenemi o nuovi agenti a largo spettro solo quando i risultati colturali precoci indicano organismi multiresistenti 1

Durata del Trattamento

Completare un minimo di 2-4 settimane di terapia antibiotica totale per la prostatite batterica acuta. 1, 5

• Valutare la risposta clinica dopo 48-72 ore di trattamento 1
• L'interruzione prematura degli antibiotici può portare a prostatite batterica cronica (si verifica fino al 10% dei casi di prostatite acuta) 1, 6

Popolazioni Speciali: Uomini di Età Inferiore ai 35 Anni

Per uomini di età inferiore ai 35 anni, considerare l'aggiunta di doxiciclina 100 mg per via orale ogni 12 ore per 7 giorni per coprire Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e specie di Mycoplasma. 1

• In alternativa, considerare azitromicina 1 g per via orale in dose singola per la copertura di Mycoplasma 1
• Trattare i partner sessuali mantenendo la riservatezza del paziente nei casi di infezioni sessualmente trasmesse 5

Prostatite Batterica Cronica

Sono necessarie 4-12 settimane di terapia antibiotica per prevenire le recidive nella prostatite batterica cronica. 1, 5

Selezione degli Antibiotici

• I fluorochinoloni mostrano proprietà farmacologiche più favorevoli per la penetrazione prostatica e sono raccomandati come agenti di prima linea 6
• Ciprofloxacina 500-750 mg per via orale due volte al giorno se la resistenza locale è inferiore al 10% 1
• Evitare fluorochinoloni se utilizzati negli ultimi 6 mesi o se la resistenza locale supera il 10% 1, 5

Gestione delle Recidive

• Se 4-6 settimane di terapia antibiotica sono efficaci ma i sintomi recidivano, può essere prescritto un altro ciclo 7
• Considerare la combinazione con alfa-bloccanti o analgesici non oppioidi 7

Perché le Cefalosporine Orali Non Sono Raccomandate

Le cefalosporine orali come cefpodoxime hanno una penetrazione tissutale prostatica significativamente scarsa e non sono raccomandate come terapia di prima linea per la prostatite. 1

• Cefpodoxime raggiunge concentrazioni ematiche e urinarie significativamente inferiori rispetto alle formulazioni endovenose 1
• Se devono essere utilizzate cefalosporine orali, somministrare prima una dose endovenosa iniziale di un antimicrobico parenterale a lunga durata d'azione come ceftriaxone 1-2 g EV 1

Prostatite Cronica/Sindrome del Dolore Pelvico Cronico (Categoria III)

Questa forma richiede un approccio multimodale che include alfa-bloccanti, antinfiammatori e altre misure di supporto, non antibiotici di routine. 5

Terapia di Prima Linea: Alfa-Bloccanti

Gli alfa-bloccanti come tamsulosina, alfuzosina, doxazosina o terazosina sono ugualmente efficaci, con una riduzione del punteggio NIH-CPSI di 4,8-10,8 punti. 5

Effetti Avversi degli Alfa-Bloccanti

• Ipotensione ortostatica, vertigini, stanchezza, problemi eiaculatori, congestione nasale 5
• La tamsulosina ha un rischio inferiore di ipotensione ortostatica ma un rischio maggiore di disfunzione eiaculatoria 5

Prova Empirica di Antibiotici

• Considerare un ciclo di 4-6 settimane di antibiotici se non è stata eseguita una valutazione microbiologica adeguata 7
• Ciprofloxacina se la resistenza locale è inferiore al 10% 1
• Doxiciclina per coprire patogeni atipici 1

Terapie Aggiuntive

• Farmaci per il dolore (analgesici non oppioidi) 7
• Fisioterapia del pavimento pelvico 7
• Tecniche di gestione del dolore e rilassamento 2, 7
• Rilascio dei punti trigger miofasciali 2
• Rinvio a uno psicologo esperto nella gestione del dolore cronico 7

Cosa NON Usare

Gli inibitori della 5-alfa reduttasi come finasteride o dutasteride non sono appropriati per il trattamento della prostatite sterile, poiché sono efficaci solo per l'iperplasia prostatica benigna con ingrossamento prostatico dimostrabile. 5

Quando Rinviare all'Urologo

• Quando il trattamento appropriato è inefficace 7
• Per considerare terapie aggiuntive come la fitoterapia 7

Insidie Comuni da Evitare

• Non eseguire mai il massaggio prostatico nella prostatite acuta - rischio di batteriemia e sepsi 1, 5
• Non interrompere prematuramente gli antibiotici - può portare a prostatite batterica cronica 1
• Non usare amoxicillina da sola - resistenza globale del 75% per E. coli 5
• Non usare fluorochinoloni empiricamente nei pazienti dei reparti di urologia o in coloro che li hanno usati negli ultimi 6 mesi 5
• Non trascurare i patogeni atipici negli uomini di età inferiore ai 35 anni - aggiungere copertura per Chlamydia e Mycoplasma 1
• Non confondere la prostatite cronica/CPPS con forme batteriche - la maggior parte non richiede antibiotici a lungo termine 1