In an adult with acute kidney injury who is hypovolemic, how much isotonic fluid should be given as the initial bolus?

Akut Böbrek Yetmezliğinde Hipovolemik Hastalarda Sıvı Desteği

Hipovolemik akut böbrek yetmezliği olan erişkin hastalarda, ilk 3 saat içinde 30 mL/kg izotonik kristaloid sıvı verilmeli ve her bolus sonrası mutlaka yeniden değerlendirme yapılmalıdır. 1

İlk Bolus Dozu ve Uygulama

• İlk bolus olarak 500-1000 mL izotonik kristaloid 15-30 dakika içinde hızlıca verilmelidir (sürekli infüzyon yerine bolus şeklinde). 1
• Her bolus sonrası hemodinamik yanıt değerlendirilmeli ve ilave sıvı kararı bu değerlendirmeye göre verilmelidir. 1
• İlk 3 saat içinde toplam 30 mL/kg (örneğin 60 kg hasta için 1800 mL) hedeflenmelidir. 1
• Doku perfüzyonu düzelene kadar bolus dozlar tekrarlanabilir - bazı hastalar ilk 24 saatte >4 litre gerektirebilir. 1

Sıvı Seçimi

Dengeli kristaloidler (Plasmalyte, Ringer Laktat) %0.9 NaCl'ye tercih edilmelidir çünkü hiperkloremik metabolik asidozu önler ve insan plazma elektrolit kompozisyonuna daha yakındır. 1, 2

• İzotonik solüsyonlar (%0.9 salin) ekstraselüler alana daha eşit dağılır ve akut iskemik inmeli hastalar için hipotonik solüsyonlardan (%5 dekstroz, %0.45 salin) daha iyidir. 3
• Kolloid kullanımının erken resüsitasyon fazında ek faydası yoktur ve nişasta içeren solüsyonlardan kaçınılmalıdır. 3, 2

Hedef Noktalar ve Devam Kriterleri

Olumlu Yanıt Göstergeleri (sıvıya devam edilir):

• Sistolik veya ortalama arter basıncında ≥%10 artış 1
• Kalp hızında ≥%10 azalma 1
• Mental durumda düzelme ve periferik perfüzyonda iyileşme 1
• İdrar çıkışında artış (≥0.5 mL/kg/saat hedeflenir) 1
• Laktat klirensi (mevcut ise) 1

Sıvı Kesilmesi veya Yavaşlatılması Gereken Durumlar:

• Volüm yüklemesine rağmen doku perfüzyonunda iyileşme olmaması 1
• Akciğerde raller/krepitasyonların gelişmesi veya kötüleşmesi 1
• Solunum sıkıntısının artması veya oksijen satürasyonunda düşme 1
• Juguler venöz basınçta belirgin artış 1

Özel Durumlar ve Dikkat Edilecek Noktalar

Kardiyak veya Renal Hastalığı Olan Hastalar:

• Daha küçük başlangıç bolusları kullanılmalı (1000 mL yerine 500 mL) 1
• Pulmoner ödem açısından yakın takip yapılmalı 1
• Erken vazopressör başlanması düşünülmelidir 1

Hipotansiyon Yönetimi:

• 2-3 litre sıvıdan sonra hipotansiyon devam ederse vazopressörler (norepinefrin) başlanmalıdır. 1
• Ortalama arter basıncı ≥65 mmHg hedeflenmelidir. 1
• Beyin akut iskemide özellikle hassastır ve arteriyel hipotansiyon kötü sonuçlarla ilişkilidir. 3

Kritik Hatalar ve Kaçınılması Gerekenler

• En kritik hata gecikmiş resüsitasyondur - doku hipoperfüzyonu tanındığında hemen sıvı başlanmalıdır. 1
• Santral venöz basınç (CVP) sıvı tedavisini yönlendirmek için kullanılmamalıdır çünkü statik ölçümler sıvı yanıtını tahmin etmede zayıftır. 1
• Aşırı yükleme belirtilerine rağmen agresif sıvı uygulamasına devam edilmemelidir - bu pulmoner ödem, doku ödemi ve abdominal kompartman sendromuna yol açabilir. 1, 2
• Her bolustan sonra yeniden değerlendirme yapılmaması hem yetersiz resüsitasyon hem de sıvı aşırı yükleme riskini artırır. 1
• Oligüri tek başına sıvı verilmesi için tetikleyici olarak görülmemelidir. 2

Sürdürme Fazı

• Övolemiye ulaşıldıktan sonra, erişkinler için günlük sıvı idamesi yaklaşık 30 mL/kg vücut ağırlığı olarak hesaplanabilir. 3
• Şok çözüldükten sonra 24-48 saat içinde, kümülatif sıvı aşırı yüklenmesini önlemek için konservatif idame hızlarına geçilmelidir. 1
• Sıvı aşırı yüklenmesi gelişirse, sıvı tedavisi kesilmeli ve diüretik ajanlar veya ekstrakorporeal tedavilerle sıvı uzaklaştırılması düşünülmelidir. 2