Can acute kidney injury present with severe hyponatremia (Na 114 mmol/L), markedly elevated creatinine (5 mg/dL), and hypokalemia (K 2.84 mmol/L)?

Akut Böbrek Yetmezliği Bu Laboratuvar Değerleriyle Uyumludur

Evet, sodyum 114 mmol/L, kreatinin 5 mg/dL ve potasyum 2.84 mmol/L değerleri akut böbrek yetmezliği (ABY) ile birlikte görülebilir ve bu kombinasyon ciddi bir klinik durumu yansıtır. 1, 2, 3

Tanı Kriterleri ve Bu Vakadaki Bulgular

• KDIGO kriterlerine göre ABY, kreatinin değerinde 48 saat içinde ≥0.3 mg/dL artış veya 7 gün içinde bazal değerin ≥1.5 katı artış ile tanımlanır 1, 2, 4
• Kreatinin 5 mg/dL değeri, özellikle bazal değerden belirgin artış varsa, Evre 3 ABY'yi düşündürür (kreatinin bazal değerin ≥3 katı veya ≥4.0 mg/dL) 1, 2
• Bu hastada bazal kreatinin değerini bilmek kritik öneme sahiptir; eğer mevcut değilse, MDRD formülü kullanılarak 75 mL/dk/1.73 m² GFR varsayımıyla geriye dönük hesaplanabilir 1, 2

Hiponatremi ve ABY Birlikteliği

• Hiponatremi, ABY ile birlikte sık görülen bir elektrolit bozukluğudur ve hastaların %23-42'sinde tespit edilir 3, 5
• Sodyum 114 mmol/L gibi ciddi hiponatremi (≤120 mmol/L), genellikle prerenal ABY ile ilişkilidir ve sıklıkla volüm kaybı, diüretik kullanımı veya SIADH'ye bağlıdır 3, 5
• ABY'li hastalarda hiponatremi varlığı, hastanede kalış süresini uzatır ve mortalite için bağımsız risk faktörüdür 5

Hipopotasemi ve ABY İlişkisi

• Potasyum 2.84 mmol/L değeri hafif hipopotasemiyi gösterir ve ABY ile birlikte görülebilir
• Bu kombinasyon özellikle diüretik kullanımı, kusma veya ishal gibi gastrointestinal kayıplar veya renal tübüler bozukluklar durumunda ortaya çıkar 1
• Hipopotasemi, hiponatremi ile birlikte olduğunda, prerenal nedenler (volüm kaybı) veya diüretik kullanımını güçlü şekilde düşündürür 3, 5

Acil Değerlendirme ve Yönetim Adımları

İlk Laboratuvar İncelemesi

• Tam idrar tahlili ve mikroskopisi yapılmalı: çamurlu kahverengi silindirler akut tübüler nekrozu, eritrosit silindirleri glomerülonefriti gösterir 1
• İdrar sodyumu ve fraksiyonel sodyum atılımı (FENa) ölçülmeli: FENa <1% prerenal azotemiye, FENa >2% intrinsik böbrek hasarına işaret eder 1, 3
• Tam kan sayımı, BUN, elektrolit paneli ve kan gazı analizi yapılmalı 1

Volüm Durumu Değerlendirmesi

• Fizik muayene ile volüm durumu acilen belirlenmeli: mukoza kurulugu, turgor kaybı, ortostatik hipotansiyon prerenal nedenleri düşündürür 1, 3
• Bu vakada ciddi hiponatremi ve hipopotasemi kombinasyonu, prerenal ABY'yi (volüm kaybı) güçlü şekilde düşündürür 3
• Prerenal ABY'li hastalarda idrar sodyumu tipik olarak <20 mEq/L ve FENa <1% olur 1, 3

Acil Tedavi Öncelikleri

Nefrotoksik İlaçların Kesilmesi:

• Tüm nefrotoksik ilaçlar (ACE inhibitörleri, ARB'ler, NSAİİ'ler, diüretikler) derhal kesilmelidir 1, 6

Volüm Replasmanı:

• Hipovolemik hastalarda izotonik kristaloid sıvılarla volüm replasmanı yapılmalı 1
• Ciddi hiponatremi ve ABY birlikteliğinde, izotonik sıvı replasmanı her iki bozukluğu da düzeltir ve aşırı hızlı sodyum düzelmesine yol açmaz 3, 7
• Eğer hasta semptomatikse (somnolans, konfüzyon), 3% hipertonik salin bolus tedavisi (130 mL, günde 2-5 kez) güvenle uygulanabilir 7

Elektrolit Düzeltmesi:

• Hipopotasemi dikkatle düzeltilmeli, ancak sodyum düzelmesi sırasında potasyum ihtiyacı artabilir 1
• Sodyum düzeltme hızı ilk 24 saatte 8-10 mmol/L'yi geçmemeli, günlük 7.7 mmol/L hız güvenli kabul edilir 8, 7

Monitorizasyon

• Serum kreatinin ve elektrolitler başlangıçta 4-6 saatte bir, stabil olduktan sonra günlük takip edilmeli 1, 6
• Sodyum düzeyi saatlik veya en az 4-6 saatte bir kontrol edilmeli 8, 7
• Sıkı sıvı giriş-çıkış takibi yapılmalı 1

Nefroloji Konsültasyonu Endikasyonları

• Evre 2 veya 3 ABY (kreatinin 5 mg/dL bu kritere girer) acil nefroloji konsültasyonu gerektirir 4
• Ciddi hiponatremi ve ABY birlikteliği, özellikle renal replasman tedavisi (RRT) gerekebileceğinden, erken konsültasyon önerilir 8, 7
• RRT endikasyonları: sıvı optimizasyonuna rağmen devam eden oligüri, ciddi metabolik asidoz, üremik semptomlar veya kötüleşen sıvı yükü 1, 6

Önemli Uyarılar

• Sirotik hastalarda bazal kreatinin gerçek GFR'yi olduğundan düşük gösterir (kas kütlesi azlığı nedeniyle), bu nedenle kreatinin 1.5 mg/dL bile ciddi böbrek fonksiyon kaybını gösterebilir 9, 1
• Diüretik kullanan veya siroz-asitli hastalarda idrar çıkışı tek başına güvenilir değildir 9, 1, 2
• Hiponatremi ve ABY birlikteliğinde, diüretik kullanımı majör risk faktörüdür ve mutlaka sorgulanmalıdır 5
• Enfeksiyon araştırması (kan kültürü, idrar kültürü, akciğer grafisi) yapılmalı; enfeksiyon şüphesi varsa geniş spektrumlu antibiyotik başlanmalı 1