الصرع: التقييم الأولي والعلاج الدوائي المضاد للنوبات للبالغين المشخصين حديثاً بنوبات بؤرية
التقييم المخبري الأولي
يجب قياس مستوى الجلوكوز والصوديوم في الدم فوراً، حيث أن هذه هي الاختبارات المخبرية الوحيدة التي تغير الإدارة الحادة بشكل ثابت 1.
- قياس مستوى الجلوكوز والصوديوم ضروري لأن نقص السكر ونقص الصوديوم يتطلبان تدخلاً فورياً 1
- إجراء اختبار الحمل للنساء في سن الإنجاب 1
- الاختبارات المخبرية الإضافية (تعداد الدم الكامل، الكالسيوم، المغنيسيوم) يجب طلبها فقط عند وجود مؤشرات سريرية محددة 1
- في المرضى الذين يعانون من السرطان أو الفشل الكلوي، يجب قياس مستويات الكالسيوم والمغنيسيوم 1
التصوير العصبي
يُفضل التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) للتقييم غير الطارئ للنوبات الجديدة، بينما يُستخدم التصوير المقطعي المحوسب (CT) للحالات الطارئة 1.
مؤشرات التصوير المقطعي الطارئ بدون صبغة:
- عمر المريض أكثر من 40 سنة 1
- تاريخ من الأورام الخبيثة أو حالة مناعية ضعيفة 1
- حمى أو صداع مستمر 1
- نوبة بؤرية قبل التعميم 1
- صدمة حديثة في الرأس 1
- استخدام مضادات التخثر 1
- فحص عصبي بؤري جديد 1
للمرضى منخفضي الخطورة:
- يمكن تأجيل التصوير بالرنين المغناطيسي للمتابعة الخارجية إذا عاد المريض إلى حالته الطبيعية، وكان الفحص العصبي طبيعياً، وتوفرت متابعة موثوقة 1
تخطيط كهربية الدماغ (EEG)
- يُوصى بإجراء تخطيط كهربية الدماغ كجزء من التقييم التشخيصي العصبي 1
- تخطيط كهربية الدماغ الطارئ ضروري للمرضى الذين يعانون من تغير مستمر في الوعي بعد النوبة لاستبعاد حالة الصرع غير التشنجية 1
- النتائج غير الطبيعية في تخطيط كهربية الدماغ تتنبأ بزيادة خطر تكرار النوبات 1
البزل القطني
- يُستخدم البزل القطني بشكل أساسي عند وجود قلق من التهاب السحايا أو التهاب الدماغ 1
- يجب النظر في البزل القطني (بعد التصوير المقطعي للرأس) في المرضى ذوي المناعة الضعيفة [2، 1]
قرارات بدء العلاج الدوائي المضاد للنوبات
لا يحتاج أطباء الطوارئ إلى بدء الأدوية المضادة للصرع في قسم الطوارئ للمرضى الذين عانوا من نوبة غير مستفزة واحدة بدون دليل على مرض أو إصابة في الدماغ 2.
خوارزمية القرار:
للنوبات المستفزة:
للنوبة الأولى غير المستفزة بدون مرض دماغي:
- لا حاجة لبدء الأدوية المضادة للصرع في قسم الطوارئ 2
- خطر التكرار خلال سنتين حوالي 25-51%، لكن بدء العلاج يطيل الوقت حتى النوبة التالية دون تغيير النتائج على المدى الطويل 2
- يلزم علاج 14 مريضاً لمنع تكرار نوبة واحدة خلال السنتين الأولى 2
للنوبة الأولى غير المستفزة مع تاريخ بعيد من مرض أو إصابة دماغية:
- يمكن لأطباء الطوارئ بدء الأدوية المضادة للصرع في قسم الطوارئ، أو التأجيل بالتنسيق مع مقدمي الرعاية الآخرين 2
- تاريخ السكتة الدماغية أو إصابة الدماغ الرضحية يزيد من احتمالية حدوث نوبات أخرى 2
- اكتشاف آفة بنيوية في التصوير يجب أن يُوزن في اتخاذ القرار 2
الأدوية المضادة للنوبات الخط الأول للنوبات البؤرية
كاربامازيبين، فينيتوين، أو حمض الفالبرويك غالباً ما تُصنف كأدوية الخط الأول للنوبات البؤرية 3.
اعتبارات اختيار الدواء:
- يجب مراعاة ملف الآثار الجانبية، العمر، احتمالية الحمل، والأمراض والأدوية المصاحبة 3
- معظم الأدوية المضادة للصرع الأحدث (لاموتريجين، جابابنتين، توبيراميت، أوكسكاربازيبين) لها فعالية جيدة وتحمل أفضل من الأدوية القديمة 3
- لاموتريجين، جابابنتين، توبيراميت، وأوكسكاربازيبين حصلت على مؤشر العلاج الأحادي في العديد من البلدان 3
معايير القبول في المستشفى
لا يحتاج المرضى الذين عانوا من نوبة أولى غير مستفزة وعادوا إلى حالتهم السريرية الأساسية إلى القبول في المستشفى 1.
مؤشرات القبول:
- فحص عصبي غير طبيعي مستمر [1، 4]
- عدم العودة إلى الحالة الأساسية [1، 4]
- نتائج تحقيقات غير طبيعية تتطلب إدارة داخل المستشفى 1
- حالة الصرع أو نوبات متعددة بدون عودة إلى الحالة الأساسية 4
- عدم القدرة على الحفاظ على تناول الطعام عن طريق الفم 4
- دليل على عملية داخل الجمجمة حادة في التصوير 4
خطر تكرار النوبات
- متوسط الوقت حتى تكرار النوبة الأولى هو 121 دقيقة (الوسيط 90 دقيقة) [1، 4]
- أكثر من 85% من النوبات المبكرة المتكررة تحدث خلال 6 ساعات من الوصول إلى قسم الطوارئ [1، 4]
- معدل التكرار خلال 24 ساعة هو 19%، وينخفض إلى 9% عند استبعاد الأحداث المرتبطة بالكحول والآفات البؤرية في التصوير المقطعي 1
- المرضى غير الكحوليين مع نوبات جديدة لديهم أقل معدل تكرار (9.4%) 1