In a chronic dialysis patient with very low urine output, is measuring urinary citrate clinically useful, and how should systemic citrate from regional anticoagulation be monitored?

Citraturie en dialyse : Utilité clinique et surveillance

Mesure de la citrate urinaire chez les patients dialysés

Chez un patient en dialyse chronique avec un débit urinaire très faible, la mesure de la citrate urinaire n'a aucune utilité clinique et ne doit pas être effectuée. 1

Justification physiologique

• La fonction rénale résiduelle (FRR) est un prédicteur important de survie chez les patients en dialyse péritonéale, mais les mesures de clairance urinaire perdent leur pertinence lorsque le débit urinaire devient minimal 1
• La mesure de la citrate urinaire est principalement utile dans le contexte de la lithiase calcique oxalique et de l'hyperoxalurie primaire, où elle aide à évaluer le risque de formation de calculs 1
• Chez les patients dialysés avec un débit urinaire très faible, la production urinaire de citrate est négligeable et ne reflète pas l'équilibre systémique du citrate 1

Quand mesurer la fonction rénale résiduelle

• La mesure du volume urinaire sur 24 heures reste pertinente car elle permet de surveiller la FRR, qui est un prédicteur majeur de survie (RR 0,90 pour chaque 100 mL/24h) 1
• La réévaluation de la FRR est indiquée après un épisode de péritonite, car celle-ci peut avoir un impact négatif sur la fonction rénale résiduelle 1
• Les mesures doivent être effectuées lorsque le patient est cliniquement stable et au moins 1 mois après la résolution d'un épisode de péritonite 1

Surveillance du citrate systémique lors de l'anticoagulation régionale

Le citrate provenant de l'anticoagulation régionale doit être surveillé principalement par le calcul de son apport calorique et par la surveillance des paramètres métaboliques (calcium ionisé, équilibre acido-basique), et non par des mesures urinaires. 1

Apport énergétique du citrate

• Le citrate fournit 3 kcal/g (0,59 kcal/mmol) et génère 3 mmol de bicarbonate par mmol de citrate métabolisé 1
• L'apport calorique peut être substantiel : jusqu'à 1300 kcal/jour avec l'utilisation d'ACD-A (contenant 2% de citrate et 2,45% de dextrose) et de liquides de remplacement riches en lactate 1
• La variabilité de l'apport énergétique est importante (115-1300 kcal/jour) selon le type de liquides de remplacement et le protocole d'anticoagulation utilisé 1

Métabolisme du citrate en dialyse

• Le citrate est partiellement éliminé par la thérapie de remplacement rénal (TRR), et la charge systémique dépend de l'équilibre entre la dose totale administrée et la quantité éliminée par le filtre 1
• Le citrate atteignant la circulation systémique est métabolisé principalement dans le foie, ainsi que dans les reins et les muscles squelettiques 1
• Le citrate ne nécessite pas d'insuline pour entrer dans les cellules car c'est un métabolite intermédiaire du cycle de Krebs 1
• Chez les patients hémodialysés chroniques, la clairance et le métabolisme du citrate ne sont pas altérés par rapport aux témoins avec fonction rénale normale (0,31 ± 0,06 L/min vs 0,35 ± 0,11 L/min) 2

Paramètres de surveillance essentiels

Surveillance du calcium ionisé :

• Le calcium ionisé systémique doit être maintenu entre 0,95-1,4 mmol/L 3
• Le calcium ionisé post-filtre doit être <0,3 mmol/L pour assurer une anticoagulation régionale efficace 4, 3
• Le calcium ionisé pré-filtre doit être surveillé pour éviter l'hypocalcémie systémique 5, 4

Surveillance de l'équilibre acido-basique :

• L'excès de base doit être maintenu proche de la normale (environ -0,39 ± 0,4 mmol/L) 4
• La concentration de bicarbonate dans le dialysat doit être ajustée (13-34 mmol/L) pour contrôler l'état acido-basique et prévenir l'hypernatrémie 4
• Le pH doit être surveillé, bien que les effets du citrate sur le pH soient généralement minimes 2

Surveillance électrolytique :

• Le sodium sérique doit être maintenu entre 137 ± 4 mmol/L 4
• La surveillance du magnésium est cruciale car le citrate chélate le magnésium ionisé, particulièrement lors de l'anticoagulation régionale au citrate 6
• L'hypomagnésémie survient chez 60-65% des patients critiques sous TRR continue avec anticoagulation au citrate 6

Stratégies pour minimiser l'apport calorique excessif

• Utiliser des protocoles basés sur des solutions de citrate à concentration plus faible 1
• Privilégier le bicarbonate comme tampon plutôt que le lactate 1
• Utiliser des solutions de citrate autres que l'ACD-A, à doses plus faibles et sans glucose 1
• Les modalités de dialyse diffusive comme la SLED (sustained low-efficiency dialysis) permettent une élimination accrue du citrate par le traitement lui-même, avec seulement 100-300 kcal/jour à comptabiliser 1

Pièges à éviter

• Ne jamais ignorer l'apport calorique du citrate dans le calcul de l'apport énergétique total quotidien pour éviter la suralimentation 1
• Ne pas utiliser de supplémentation intraveineuse de magnésium chez les patients dialysés—ajuster plutôt la composition du dialysat 6
• Ne pas supposer que les électrolytes post-dialyse sont stables—les fluctuations continuent pendant 4-5 heures après le traitement 7
• Surveiller les signes de toxicité au citrate, particulièrement chez les patients avec insuffisance hépatique sévère 1, 3