Can a 10‑mm lymph node adjacent to the right renal artery on computed tomography be a reactive finding due to a urinary‑tract infection with approximately 140,000 leukocytes per microliter in urine and a colonized double‑J ureteral stent infected with two bacterial species, suggesting possible recurrence?

Ganglion rénal et infection urinaire sur sonde JJ : Interprétation clinique

Un ganglion de 10 mm adjacent à l'artère rénale droite au TEP-scan peut effectivement représenter une adénopathie réactionnelle secondaire à l'infection urinaire sévère avec sonde JJ colonisée, plutôt qu'une récidive néoplasique, particulièrement dans ce contexte inflammatoire marqué.

Contexte clinique et interprétation

Profil infectieux actuel

Votre présentation clinique suggère une pyélonéphrite obstructive ou une infection urinaire compliquée sévère :

• 140 000 leucocytes/μL dans l'urine représente une leucocyturie massive, bien au-delà du seuil diagnostique de 20×10⁶/L, indiquant une infection active et non une simple colonisation 1, 2
• La colonisation polymicrobienne (deux bactéries) de la sonde JJ augmente significativement le risque d'infection symptomatique, avec un taux d'infection rapporté entre 11-19% pour ces dispositifs 3
• La présence d'une sonde JJ constitue un facteur de risque majeur d'infection, le risque augmentant proportionnellement à la durée de maintien du dispositif 3, 1

Interprétation du ganglion au TEP-scan

Le ganglion de 10 mm peut être réactif plutôt que métastatique pour plusieurs raisons :

• Les infections urinaires sévères, particulièrement les pyélonéphrites obstructives, provoquent une réaction inflammatoire régionale importante avec adénopathies réactionnelles 4, 5
• Le TEP-scan a une sensibilité de 82% et une spécificité de 84% pour détecter les métastases ganglionnaires dans les cancers urothéliaux, mais la captation du FDG n'est pas spécifique et peut être positive dans les contextes inflammatoires infectieux 3
• Un ganglion de 10 mm est à la limite de la taille considérée suspecte (généralement >10 mm), et dans un contexte d'infection active massive, l'hypothèse réactionnelle est hautement plausible 3

Algorithme décisionnel recommandé

Évaluation immédiate nécessaire

Recherchez les critères de pyélonéphrite obstructive nécessitant une décompression urgente 1 :

• Fièvre ≥38,3°C avec douleur de flanc
• Leucocytose sanguine >14 000/mm³ (rapport de vraisemblance de 3,7 pour infection bactérienne documentée)
• Signes de sepsis : hypotension, tachycardie
• Imagerie montrant hydronéphrose ou stranding péri-rénal

Si ces critères sont présents : décompression urinaire urgente (changement de sonde JJ ou néphrostomie percutanée) + ceftriaxone 1-2g IV, car les antibiotiques seuls sont insuffisants avec un taux de survie de seulement 60% versus 92% avec décompression 1

Stratégie pour différencier réaction inflammatoire versus récidive

Approche séquentielle recommandée :

1. Traiter l'infection activement :

   • Changement de la sonde JJ colonisée avec culture du dispositif et urine 3, 1
   • Antibiothérapie ciblée selon antibiogramme (ceftriaxone ou ampicilline-sulbactam couvrant les uropathogènes attendus, réduisant les complications septiques de 50% à 9%) 3, 1
   • Durée minimale : jusqu'à résolution complète des signes cliniques et biologiques

2. Réévaluation du ganglion après traitement complet :

   • Attendre au moins 4-6 semaines après résolution de l'infection avant de réinterpréter le TEP-scan
   • Un TEP-scan de contrôle montrant une diminution ou disparition de la captation ganglionnaire confirmerait la nature réactionnelle 3
   • Une persistance ou augmentation de taille/captation après éradication de l'infection orienterait vers une récidive néoplasique

3. Si doute persistant : biopsie ganglionnaire guidée par imagerie pour diagnostic histologique définitif

Pièges à éviter

Erreurs d'interprétation courantes

• Ne pas confondre colonisation asymptomatique et infection active : avec 140 000 leucocytes/μL, vous avez clairement une infection active nécessitant un traitement, pas une simple colonisation 3, 6
• Ne pas interpréter le TEP-scan en période infectieuse active : l'inflammation infectieuse provoque une captation du FDG qui peut mimer ou masquer une récidive tumorale 3
• Ne pas sous-estimer la gravité : l'infection sur sonde JJ avec leucocyturie massive peut évoluer vers une pyélonéphrite obstructive ou un sepsis, nécessitant une surveillance étroite 1, 5

Gestion du dispositif

• Remplacement systématique de la sonde JJ : le principal facteur de risque d'infection est la durée de maintien du dispositif 3
• Programmation d'échanges réguliers tous les 3 mois pour prévenir les infections récurrentes 3, 6
• Réévaluation périodique de l'indication : retirer le dispositif dès que cliniquement possible 3, 6

Surveillance post-traitement

Critères de résolution infectieuse 2 :

• Diminution des leucocytes urinaires à <20×10⁶/L
• Normalisation de la leucocytose sanguine
• Disparition de la fièvre et des signes cliniques
• Culture urinaire stérile sous traitement

La baisse la plus importante des leucocytes urinaires survient dans les premières 24 heures de traitement antibiotique efficace, avec normalisation complète à la fin du traitement dans les cas de succès thérapeutique 2.