What is the first‑line drug of choice for a patient presenting with an acute coronary syndrome without persistent ST‑segment elevation (NSTEMI/unstable angina)?

Первый препарат выбора при ОКСбпST (NSTEMI/нестабильная стенокардия)

Аспирин является первым препаратом выбора для всех пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента ST, если нет противопоказаний. 1

Начальная терапия аспирином

• Нагрузочная доза: 150-300 мг перорально (или 75-250 мг внутривенно) немедленно при подозрении на ОКС 1
• Поддерживающая доза: 75-100 мг ежедневно для длительной терапии 1
• Предпочтительно использовать не покрытую оболочкой форму, которую следует разжевать для быстрого всасывания 1

Аспирин ингибирует образование тромбоксана А2, мощного стимулятора агрегации тромбоцитов, и снижает относительный риск сосудистой смертности на 23% в течение 5 недель. 1

Обязательная двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ)

После аспирина немедленно добавляется ингибитор P2Y12 рецепторов 1, 2:

Тикагрелор (препарат первой линии)

• Нагрузочная доза: 180 мг 1, 3
• Поддерживающая доза: 90 мг два раза в день 1, 3
• Рекомендуется для всех пациентов с умеренным или высоким риском ишемических событий (например, повышенные тропонины), независимо от начальной стратегии лечения 1
• Может назначаться пациентам, предварительно получавшим клопидогрел (который следует отменить) 1, 3

Прасугрел (альтернатива при ЧКВ)

• Нагрузочная доза: 60 мг 1
• Поддерживающая доза: 10 мг ежедневно (5 мг для пациентов ≥75 лет или массой тела <60 кг) 1
• Рекомендуется для пациентов, которым планируется ЧКВ 1
• Противопоказан, если коронарная анатомия неизвестна 1
• Прасугрел следует рассматривать в качестве предпочтительного препарата перед тикагрелором у пациентов с NSTE-ACS, которым выполняется ЧКВ 1

Клопидогрел (третья линия)

• Нагрузочная доза: 300-600 мг 1, 4
• Поддерживающая доза: 75 мг ежедневно 1, 4
• Рекомендуется только когда прасугрел или тикагрелор недоступны, не переносятся или противопоказаны 1
• Важное предостережение: эффективность клопидогрела снижена у пациентов с генетическими вариациями CYP2C19 (медленные метаболизаторы) 4

Антикоагулянтная терапия

Парентеральная антикоагуляция рекомендуется всем пациентам в дополнение к антитромбоцитарной терапии 1, 2:

• Эноксапарин: 1 мг/кг подкожно каждые 12 часов 2
• Нефракционированный гепарин: болюс 60-70 ЕД/кг (максимум 5000 ЕД), затем инфузия 12-15 ЕД/кг/час 2
• Низкомолекулярный гепарин как минимум столь же эффективен и безопасен, как нефракционированный гепарин 1, 5

Продолжительность ДАТТ

ДАТТ следует продолжать в течение 12 месяцев, если нет противопоказаний или чрезмерного риска кровотечения. 1, 2

Важные противопоказания

Для аспирина:

• Истинная аллергия на аспирин 1
• Активное кровотечение 1
• Активная язвенная болезнь 1

Для тикагрелора:

• Предшествующее внутричерепное кровоизлияние 1
• Продолжающееся кровотечение 1

Для прасугрела:

• Предшествующее внутричерепное кровоизлияние 1
• Предшествующий ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака 1
• Продолжающееся кровотечение 1

Критические предостережения

• Не рекомендуется рутинное предварительное назначение ингибиторов P2Y12 у пациентов с неизвестной коронарной анатомией, которым планируется ранняя инвазивная стратегия 1
• Ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa следует использовать только для спасения при осложнениях во время процедуры, а не рутинно 1
• Сопутствующая доза аспирина должна составлять 81-100 мг ежедневно при использовании с тикагрелором, так как более высокие дозы могут снизить его эффективность 3
• Избегайте одновременного применения клопидогрела с омепразолом или эзомепразолом, так как они значительно снижают антитромбоцитарную активность 4