When should prasugrel be chosen over ticagrelor (and vice versa) in acute coronary syndrome patients based on age, weight, prior stroke/TIA, planned invasive strategy, known coronary anatomy, and bleeding risk?

Когда выбирать прасугрел, а когда тикагрелор при остром коронарном синдроме

Прасугрел следует предпочесть тикагрелору у пациентов с ОКС без подъема ST, которым выполняется ЧКВ, при условии отсутствия противопоказаний (возраст ≥75 лет, вес <60 кг, инсульт/ТИА в анамнезе). 1

Алгоритм выбора антиагреганта

Шаг 1: Исключите абсолютные противопоказания к прасугрелу

Прасугрел абсолютно противопоказан при:

• Инсульт или ТИА в анамнезе (в любое время) 1
• Активное патологическое кровотечение 1

При наличии этих противопоказаний → выбирайте тикагрелор 1

Шаг 2: Оцените факторы высокого риска кровотечений для прасугрела

Прасугрел НЕ рекомендуется (относительные противопоказания) при:

• Возраст ≥75 лет (повышенный риск фатальных и внутричерепных кровотечений) 1
• Масса тела <60 кг (повышенная экспозиция активного метаболита) 1

Исключение: У пациентов ≥75 лет с диабетом или предшествующим ИМ прасугрел может быть рассмотрен, так как польза может превышать риск 1

При наличии этих факторов → предпочтительнее тикагрелор 1

Примечание: Для пациентов ≥75 лет или <60 кг, если прасугрел все же используется, рассмотрите снижение поддерживающей дозы до 5 мг/сут (хотя эффективность и безопасность этой дозы не изучены проспективно) 1, 2

Шаг 3: Определите стратегию лечения и известность коронарной анатомии

Прасугрел предпочтителен когда:

• Планируется инвазивная стратегия с ЧКВ 1
• Коронарная анатомия известна (после ангиографии) 1
• Решение о выполнении ЧКВ принято 1
• Прасугрел дается в момент или в течение 1 часа после ЧКВ 1

Тикагрелор предпочтителен когда:

• Планируется консервативная (неинвазивная) стратегия 1
• Коронарная анатомия неизвестна и требуется предварительное лечение 1
• Необходимо начать антиагрегантную терапию до ангиографии 1

Ключевое различие: Рутинное предварительное лечение ингибитором P2Y12 НЕ рекомендуется, когда коронарная анатомия неизвестна и планируется ранняя инвазивная стратегия 1. Однако тикагрелор может быть начат независимо от стратегии лечения 1, в то время как прасугрел следует давать только после определения анатомии 1

Шаг 4: Учтите специфические клинические ситуации

Прасугрел имеет преимущества при:

• Сахарном диабете (больший эффект в этой подгруппе) 1, 3, 4
• Предшествующем ИМ в анамнезе 1
• Тромбозе стента в анамнезе 4

Тикагрелор предпочтителен при:

• Планируемой срочной АКШ (может быть отменен за 3-5 дней vs 7 дней для прасугрела) 1, 5, 6
• Необходимости более быстрой обратимости антиагрегантного эффекта 1, 5
• Пациентах, которым может потребоваться переключение между антиагрегантами 1

Шаг 5: Оцените общий риск кровотечений

Дополнительные факторы риска кровотечений (для обоих препаратов):

• Склонность к кровотечениям 1
• Сопутствующее применение антикоагулянтов, гепарина, фибринолитиков 1
• Хроническое применение НПВС 1
• Почечная дисфункция 5

При высоком риске кровотечений: Рассмотрите деэскалацию до клопидогрела после начального периода 1

Практические рекомендации по дозированию

Прасугрел:

• Нагрузочная доза: 60 мг 1
• Поддерживающая доза: 10 мг/сут (стандартная) 1
• Поддерживающая доза: 5 мг/сут для пациентов ≥75 лет или <60 кг 1
• Время введения: после определения коронарной анатомии, в момент или в течение 1 часа после ЧКВ 1

Тикагрелор:

• Нагрузочная доза: 180 мг 1
• Поддерживающая доза: 90 мг 2 раза/сут 1
• Время введения: как можно раньше, независимо от стратегии лечения 1
• Важно: Поддерживающая доза аспирина с тикагрелором должна быть 75-100 мг/сут (не более 100 мг) 1, 5

Ключевые предостережения

Никогда не используйте прасугрел:

• У пациентов с инсультом/ТИА в анамнезе (класс III, вред) 1
• До определения коронарной анатомии при планируемой ранней инвазивной стратегии 1

Никогда не используйте аспирин >100 мг/сут с тикагрелором - это парадоксально снижает эффективность тикагрелора и повышает риск кровотечений 5

Отмена перед АКШ:

• Прасугрел: минимум 7 дней 1
• Тикагрелор: 3-5 дней (предпочтительно 5 дней) 1, 5, 6

Резюме по выбору

Выбирайте прасугрел при:

• ОКС с планируемым ЧКВ после ангиографии 1
• Возраст <75 лет 1
• Вес ≥60 кг 1
• Отсутствие инсульта/ТИА в анамнезе 1
• Наличие диабета или предшествующего ИМ 1, 3

Выбирайте тикагрелор при:

• Консервативной стратегии 1
• Необходимости предварительного лечения до ангиографии 1
• Возрасте ≥75 лет 1
• Весе <60 кг 1
• Инсульте/ТИА в анамнезе 1
• Планируемой срочной АКШ 1, 5

Оба препарата рекомендуются на 12 месяцев после ОКС, если нет противопоказаний или чрезмерного риска кровотечений 1