Почему для применения прасугрела нужна коронарная анатомия
Прасугрел нельзя назначать до определения коронарной анатомии, потому что пациенты могут нуждаться в срочном аортокоронарном шунтировании (АКШ), а прасугрел значительно увеличивает риск массивного кровотечения во время операции — с 3,2% при клопидогреле до 13,4% при прасугреле.
Основная причина: риск экстренного АКШ
В исследовании TRITON-TIMI 38 прасугрел вводился только после определения коронарной анатомии у пациентов с ОКС без подъема ST, чтобы избежать назначения препарата пациентам, которым потребуется срочное АКШ 1.
У пациентов, которым выполнялось АКШ, большие кровотечения по классификации TIMI были значительно выше при приеме прасугрела по сравнению с клопидогрелем: 13,4% против 3,2% (отношение рисков 4,73; 95% ДИ: 1,90-11,82; P<0,001) 1.
Прасугрел необходимо отменить как минимум за 7 дней до любого хирургического вмешательства, когда это возможно 2.
Доказательная база из исследования ACCOAST
Исследование ACCOAST (Comparison of Prasugrel at the Time of PCI or as Pretreatment at the Time of Diagnosis in Patients with NSTEMI) продемонстрировало отсутствие ишемической пользы от предварительного назначения прасугрела у пациентов с ОКС без подъема ST, но при этом существенно более высокий риск кровотечений 1.
На основании результатов ACCOAST, Европейское общество кардиологов не рекомендует назначать прасугрел пациентам, у которых коронарная анатомия неизвестна 1.
Это рекомендация класса III (вред) — прасугрел не должен назначаться до определения коронарной анатомии 1.
Правильный алгоритм назначения прасугрела
Шаг 1: Выполнить коронарографию
- Сначала необходимо провести диагностическую коронарографию для определения анатомии коронарных артерий 1.
Шаг 2: Определить стратегию реваскуляризации
- Если планируется ЧКВ — прасугрел можно назначить (нагрузочная доза 60 мг перед, во время или в течение 1 часа после ЧКВ) 1.
- Если планируется АКШ — прасугрел противопоказан; используйте тикагрелор или клопидогрель 1.
- Если планируется консервативная терапия — используйте тикагрелор или клопидогрель 1.
Шаг 3: Проверить абсолютные противопоказания
- Инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе — абсолютное противопоказание для прасугрела 2, 3.
- Активное кровотечение — абсолютное противопоказание 2.
Отличие от тикагрелора
В отличие от прасугрела, тикагрелор можно назначать до коронарографии (предварительное лечение), так как он имеет обратимое действие и может быть быстрее отменен перед АКШ 1.
В исследовании PLATO предварительное назначение тикагрелора было частью протокола и ассоциировалось с ранней пользой по сравнению с клопидогрелем 1.
Европейское общество кардиологов рекомендует рассмотреть предварительное назначение тикагрелора (класс IIa), но не прасугрела (класс III) 1.
Дополнительные факторы риска кровотечений при прасугреле
- Масса тела <60 кг — требуется снижение поддерживающей дозы до 5 мг в сутки 2, 4.
- Возраст ≥75 лет — прасугрел обычно не рекомендуется, за исключением пациентов высокого риска с сахарным диабетом или инфарктом миокарда в анамнезе 2, 4.
- Сопутствующая терапия антикоагулянтами, гепарином, фибринолитиками или хроническое применение НПВС увеличивает риск кровотечений 2.
Критические ошибки, которых следует избегать
- Никогда не назначайте прасугрел до коронарографии — это увеличивает риск массивного кровотечения при экстренном АКШ и не дает ишемической пользы 1.
- Никогда не назначайте прасугрел пациентам с инсультом или ТИА в анамнезе — это абсолютное противопоказание из-за повышенного риска фатального внутричерепного кровоизлияния 2, 3.
- Никогда не забывайте корректировать дозу у пациентов с массой тела <60 кг — стандартная доза 10 мг приводит к повышенной экспозиции активного метаболита и увеличивает риск кровотечений 2, 4.