Manejo de la Rabdomiólisis: Dosis de Fluidos y Monitoreo
Para la rabdomiólisis severa (CK >50,000 UI/L), administre >6L de solución salina isotónica intravenosa por día, y para casos moderados (CK 15,000-50,000 UI/L), administre 3-6L por día, con el objetivo de mantener un gasto urinario ≥300 mL/hora. 1, 2
Protocolo de Resucitación con Fluidos
Inicio Inmediato del Tratamiento
- Inicie la resucitación con fluidos lo más pronto posible, ya que el retraso en el inicio se asocia con mayor riesgo de lesión renal aguda 1, 3
- Utilice solución salina isotónica (NaCl 0.9%) como fluido inicial de elección 1
- Evite soluciones que contengan potasio (como Ringer lactato o solución de Hartmann) porque los niveles de potasio pueden aumentar marcadamente después de la reperfusión, incluso con función renal intacta 1
- Evite soluciones con almidón debido a su asociación con mayor tasa de lesión renal aguda 1
Volumen de Fluidos Según Severidad
- Rabdomiólisis severa (CK >50,000 UI/L): Administre >6L de fluidos intravenosos por día 1, 2
- Rabdomiólisis moderada (CK 15,000-50,000 UI/L): Administre 3-6L de fluidos intravenosos por día 1, 2
- Rabdomiólisis leve (CK <15,000 UI/L): Puede requerir menos volumen, pero mantenga hidratación adecuada 2
La evidencia más reciente y de mayor calidad proviene de las guías de Kidney International y del análisis de Praxis Medical Insights, que establecen estos volúmenes específicos basados en la severidad de la CK 1, 2.
Monitoreo Clínico y de Laboratorio
Gasto Urinario (Parámetro Crítico)
- Objetivo: Mantener gasto urinario ≥300 mL/hora (aproximadamente 3-5 mL/kg/hora para un paciente de 70 kg) 1
- Coloque una sonda vesical para monitorear el gasto urinario cada hora 1, 2
- Este objetivo es 6-10 veces mayor que el umbral estándar de oliguria (0.5 mL/kg/hora) usado en definiciones generales de lesión renal aguda 1
Monitoreo de Creatina Quinasa (CK)
- Mida CK al ingreso y luego diariamente hasta que los niveles estén en descenso 2, 4
- Continúe los fluidos intravenosos típicamente hasta que CK <1,000 U/L 2, 4
- Tenga en cuenta que los niveles de CK alcanzan su pico entre 24-120 horas después del evento desencadenante, por lo que los niveles iniciales pueden no representar el pico 3, 5
- Un nivel de CK ≥5-10 veces el límite superior normal es diagnóstico de rabdomiólisis 2, 5
Monitoreo de Electrolitos (Cada 6-12 Horas en Casos Severos)
- Potasio: Monitoree estrechamente cada 6-12 horas en casos severos, ya que la hiperkalemia puede precipitar arritmias cardíacas potencialmente mortales 2, 3
- Calcio, fósforo y magnesio: Evalúe para hipocalcemia e hiperfosfatemia, complicaciones comunes de la rabdomiólisis 2
- Creatinina y BUN: Monitoree diariamente hasta que estén estables para evaluar la función renal 2
Otros Parámetros de Monitoreo
- Mioglobina plasmática: Realice evaluaciones repetidas de mioglobina plasmática, CK y potasio 1, 3
- pH urinario: Monitoree el pH urinario, que debe mantenerse aproximadamente en 6.5 1
- Uroanálisis: Busque mioglobinuria, indicada por orina marrón u oscura que es positiva para sangre sin glóbulos rojos presentes 2
- Gasometría arterial: Realice para evaluar acidosis metabólica, que ocurre comúnmente en rabdomiólisis severa 2
- ECG: Realice inmediatamente para evaluar arritmias relacionadas con hiperkalemia 2
Intervenciones NO Recomendadas
Alcalinización Urinaria con Bicarbonato
- NO se recomienda el uso rutinario de bicarbonato para alcalinización urinaria en el tratamiento de la rabdomiólisis 1, 6
- La evidencia actual no demuestra beneficio de la alcalinización activa sobre la resucitación agresiva con cristaloides sola 1
- Dosis grandes de bicarbonato pueden empeorar la hipocalcemia al disminuir los niveles de calcio libre 1
- Excepción: El bicarbonato está indicado para el tratamiento de acidosis metabólica severa e hiperkalemia potencialmente mortal 1
Manitol
- NO se recomienda el uso rutinario de manitol, ya que los estudios sugieren poco beneficio adicional comparado con la resucitación con cristaloides sola, y es potencialmente nefrotóxico 1, 6
- El manitol puede beneficiar solo a pacientes con CK marcadamente elevada (>30,000 U/L), aunque este beneficio permanece indefinido 1
- Está contraindicado en pacientes con oligoanuria 1
Diuréticos
- Los diuréticos generalmente NO se recomiendan como estrategia de tratamiento primaria, ya que pueden aumentar el riesgo de lesión renal aguda a menos que se haya logrado primero una resucitación de volumen adecuada 1, 6
- Los diuréticos solo deben considerarse después de lograr expansión de volumen adecuada, y principalmente para el manejo de sobrecarga de volumen en lugar de como tratamiento primario 1
Consideraciones Especiales y Trampas Comunes
Manejo de Medicamentos
- Suspenda inmediatamente el agente causante si se sospecha rabdomiólisis inducida por estatinas o relacionada con medicamentos 3
- Suspenda suplementos dietéticos asociados con riesgo de rabdomiólisis, incluyendo arroz de levadura roja, monohidrato de creatina, aceite de ajenjo, regaliz e Hydroxycut 3
- Evite succinilcolina en pacientes con miopatía dado su potencial para rabdomiólisis 7, 3
Monitoreo de Complicaciones
- Síndrome compartimental: Puede desarrollarse como hallazgo temprano o tardío y requiere fasciotomía descompresiva para manejo definitivo 4, 8
- Considere fasciotomía cuando la presión compartimental exceda 30 mmHg o cuando la presión diferencial (presión arterial diastólica – presión compartimental) sea <30 mmHg 3
- Coagulación intravascular diseminada: Realice estudios de coagulación para evaluar esta complicación de la rabdomiólisis severa 3
Trampa Clínica Importante
- No use el umbral de creatinina de 1.5 mg/dL como desencadenante para intervención en rabdomiólisis relacionada con trauma, ya que este umbral es específico para pacientes cirróticos con lesión renal aguda y no es aplicable a rabdomiólisis relacionada con trauma 3
- El trauma por impacto puede elevar dramáticamente los niveles de CK sin reflejar verdadera descomposición muscular o rabdomiólisis, pero si hay sospecha clínica alta, repita la medición de CK a las 24 horas 3