What is the recommended first‑line systemic treatment and local palliative approach for a patient with stage IV malignant parotid gland carcinoma metastatic to the pelvic bone?

Tratamento do Câncer de Parótida com Metástase Óssea Pélvica

Para câncer de glândula parótida estágio IV com metástase óssea pélvica, o tratamento padrão é paliativo, com radioterapia para controle local da dor óssea e consideração de quimioterapia sistêmica apenas para tumores de alto grau dentro de ensaios clínicos. 1

Abordagem Sistêmica

Não Existe Tratamento Sistêmico Padrão Estabelecido

• Para doença metastática (M1), não há terapia sistêmica padrão aprovada. 1 As diretrizes da British Journal of Cancer (2001) são explícitas: "there is no standard" para doença metastática de glândulas salivares. 1

• A quimioterapia deve ser considerada apenas para tumores de alto grau e preferencialmente dentro de ensaios clínicos prospectivos. 1 Fora deste contexto, não há papel estabelecido para quimioterapia de rotina. 1

Quando Considerar Quimioterapia

A decisão de usar terapia sistêmica depende de:

• Grau histológico: Apenas tumores de alto grau têm dados (limitados) suportando quimioterapia. 1
• Sintomas: Pacientes sintomáticos ou com risco de comprometimento de função orgânica podem se beneficiar de terapia paliativa. 2
• Histologia específica: Regimes baseados em platina (carboplatina/paclitaxel) são amplamente aceitos como primeira linha em estudos fase II. 2, 3

Limitações da Quimioterapia

• Tumores de glândulas salivares são conhecidos como quimiorresistentes. 2, 4
• Estudos de quimioterapia para tumores de parótida têm sido "decepcionantes". 4
• A vantagem de adicionar quimioterapia concomitante permanece indefinida mesmo para doença localmente avançada. 2

Abordagem Paliativa Local para Metástase Óssea

Radioterapia é o Pilar do Tratamento Local

• Radioterapia paliativa é a opção padrão para metástases ósseas sintomáticas, visando redução tumoral e controle da dor. 1

• A dose e fracionamento devem ser ajustados para objetivos paliativos (não são especificados os 65 Gy usados em doença locorregional). 1

Cirurgia Paliativa Limitada

• Cirurgia de citorredução pode ser considerada como opção em casos selecionados. 1

• Cirurgia não é o tratamento padrão para metástases ósseas pélvicas (diferente de metástases pulmonares isoladas, onde ressecção cirúrgica é padrão). 1

Algoritmo de Decisão

1. Determinar o Grau Histológico

• Baixo grau: Tratamento paliativo conservador, considerar observação se assintomático
• Alto grau: Considerar quimioterapia dentro de ensaio clínico

2. Avaliar Carga de Sintomas

• Dor óssea significativa: Radioterapia paliativa à pelve 1
• Assintomático: Observação pode ser apropriada, especialmente em tumores de baixo grau 5

3. Considerar Características do Tumor

• Número de metástases: Se ≤5 lesões (oligometastático), terapia ablativa local pode ser considerada 1
• Biologia indolente (ex: carcinoma adenoide cístico): Observação vigilante pode ser apropriada 5, 6

4. Discussão Multidisciplinar Obrigatória

• Decisões devem ser tomadas em contexto multidisciplinar considerando fatores do paciente e tumor. 1, 2

Armadilhas Comuns a Evitar

Não Superestimar o Benefício da Quimioterapia

• Evite iniciar quimioterapia de rotina fora de ensaios clínicos, especialmente para tumores de baixo grau. 1 A evidência de benefício é extremamente limitada. 2, 4, 6

Não Negligenciar Cuidados de Suporte

• Pacientes com disfunção de glândulas salivares (do tumor primário ou tratamento) requerem triagem nutricional obrigatória. 7
• Manejo adequado da dor óssea é prioritário para qualidade de vida. 1

Reconhecer a Heterogeneidade Histológica

• Tumores de glândulas salivares são extremamente diversos. 2, 4, 6 O que funciona para um subtipo histológico pode não funcionar para outro.
• Terapias personalizadas (anti-andrógeno para carcinoma ductal salivar HER2+, inibidores de NTRK para carcinoma secretório) devem ser consideradas quando apropriadas. 2

Prognóstico e Expectativas

• Metástases à distância conferem prognóstico ruim em geral. 5
• Entretanto, alguns subtipos (especialmente carcinoma adenoide cístico) podem ter sobrevida prolongada mesmo com doença metastática. 1, 5
• Qualquer tratamento direcionado ao câncer deve ser cuidadosamente considerado no contexto de objetivos específicos de cuidado, carga de sintomas e preferência do paciente. 5