What does the PSA index (free‑to‑total PSA ratio) indicate, what cutoff values define prostate cancer risk, and what are the recommended next steps?

Índice PSA (Relación PSA Libre/Total)

El índice PSA (relación PSA libre/total) es una herramienta diagnóstica que ayuda a distinguir entre cáncer de próstata e hiperplasia prostática benigna en hombres con PSA total elevado, especialmente en el rango de 4-10 ng/mL, donde un valor ≤25% indica mayor riesgo de cáncer y justifica biopsia, mientras que valores >25% sugieren enfermedad benigna. 1

¿Qué Indica el Índice PSA?

El índice PSA representa el porcentaje de PSA que circula libre (no unido) en relación al PSA total. Los hombres con cáncer de próstata tienen significativamente menos PSA libre circulante que aquellos con condiciones benignas. 1

Fundamento biológico:

• En la mayoría de los hombres, 60-90% del PSA circulante está unido covalentemente a inhibidores de proteasas endógenas, principalmente alfa-1-antiquimotripsina 1
• Los pacientes con cáncer prostático presentan porcentajes de PSA libre significativamente más bajos que aquellos sin cáncer 1
• Esta diferencia permite mejorar la especificidad diagnóstica y reducir biopsias innecesarias 1

Valores de Corte y Estratificación de Riesgo

Aprobación FDA y Punto de Corte Principal

La FDA aprobó el uso del porcentaje de PSA libre para detección temprana de cáncer prostático en hombres con PSA total entre 4-10 ng/mL. 1 El estudio multiinstitucional que caracterizó la utilidad clínica demostró que un punto de corte de 25% detecta 95% de los cánceres prostáticos mientras evita 20% de biopsias innecesarias. 1

Estratificación por Niveles de Riesgo

PSA libre <10%:

• Riesgo alto de cáncer prostático (>30% de probabilidad) 2
• Los pacientes deben ser fuertemente alentados a someterse a biopsia 1
• Este nivel está claramente asociado con alto riesgo de cáncer 1

PSA libre 10-15%:

• Riesgo intermedio-alto 2
• Se prefiere biopsia, aunque existe menos consenso (categoría 2B) 1

PSA libre 15-25%:

• Riesgo intermedio con relación lineal negativa a la probabilidad de cáncer 2
• Los riesgos deben discutirse cuidadosamente con el paciente antes de decidir no realizar biopsia 1

PSA libre >25%:

• En pacientes anticoagulados con tacto rectal negativo y PSA total 4-10 ng/mL, puede considerarse seguimiento anual con tacto rectal, PSA total y PSA libre 1
• Esta estrategia tiene menos consenso (categoría 2B) para valores entre 10-25% 1

Pasos Recomendados Según el Resultado

Algoritmo de Manejo

Para PSA total 4-10 ng/mL (zona gris diagnóstica):

1. Medir índice PSA libre/total 1, 2

2. Si PSA libre <10%:

   • Proceder directamente a biopsia prostática 1, 2
   • No se requieren estudios adicionales antes de la biopsia

3. Si PSA libre 10-25%:

   • Considerar factores adicionales: velocidad de PSA, edad del paciente, tacto rectal 1, 2
   • Calcular velocidad de PSA si hay al menos 3 mediciones en 18-24 meses 1
   • Si velocidad >0.75 ng/mL/año, proceder a biopsia 1, 2
   • Discutir riesgos y beneficios con el paciente antes de decidir 1

4. Si PSA libre >25%:

   • Puede considerarse seguimiento anual en lugar de biopsia inmediata 1
   • Repetir PSA total y libre anualmente 1
   • Mantener vigilancia de síntomas y tacto rectal 1

Consideraciones Antes de Interpretar el Índice PSA

Descartar prostatitis:

• La prostatitis causa aumentos dramáticos en los niveles de PSA 1, 2
• Los hombres con velocidades de PSA muy altas tienen más probabilidad de prostatitis que cáncer 1, 2
• Realizar evaluación diagnóstica y terapia antibiótica empírica si se sospecha prostatitis 1
• Esperar al menos 4-6 semanas después de la resolución completa de síntomas antes de repetir PSA 3

Estandarización de laboratorio:

• Consultar al laboratorio de química clínica sobre las recomendaciones del fabricante para recolección y manejo de muestras 1
• No se recomienda "mezclar y combinar" ensayos de PSA libre y total de diferentes fabricantes, ya que puede conducir a resultados espurios 1
• Usar siempre el mismo laboratorio y método de ensayo para comparaciones precisas 3

Trampas Comunes y Advertencias

Limitaciones del Índice PSA

Influencia del volumen prostático:

• El índice PSA libre/total es más útil en pacientes con próstatas pequeñas (≤60 ml) 4
• En próstatas >60 ml, la utilidad diagnóstica disminuye significativamente debido a la mayor proporción de tejido hiperplásico benigno 4
• La sensibilidad es mayor en próstatas ≤60 ml (86.72%) que en próstatas >60 ml (66%) 4

Factores que elevan PSA transitoriamente:

• Eyaculación reciente, cateterización urinaria, trauma prostático 3, 5
• Instrumentación prostática reciente 3, 5
• Actividad física o sexual reciente 3
• Esperar al menos 2 semanas (preferiblemente 6-8 semanas) antes de repetir la prueba 3

Efecto de medicamentos:

• Los inhibidores de 5α-reductasa (finasterida, dutasterida) reducen el PSA aproximadamente 50% en 6-12 meses 3, 2
• Este efecto es altamente variable: solo 35% de los hombres demuestran la reducción esperada de 40-60% 3
• La falta de disminución significativa del PSA mientras se toman estos medicamentos indica mayor riesgo de cáncer prostático 3

Contexto Clínico Óptimo

El índice PSA libre/total se utiliza principalmente en:

• Pacientes con tacto rectal normal 1
• Pacientes que previamente se han sometido a biopsia prostática con resultado negativo 1
• PSA total en el rango de 4-10 ng/mL (zona gris diagnóstica) 1, 2

Limitaciones en PSA >10 ng/mL:

• Todos los hombres con PSA >10 ng/mL que cumplen otros criterios de tamizaje deben someterse a biopsia prostática 1
• El índice PSA libre/total tiene utilidad limitada en este rango 1
• La tasa de detección de cáncer es >50% cuando PSA >10 ng/mL 2

Integración con Velocidad de PSA

Cuando se dispone de mediciones seriadas:

• Calcular velocidad de PSA con al menos 3 valores consecutivos en 18-24 meses 1
• Velocidad >0.75 ng/mL/año es sospechosa de cáncer cuando PSA está entre 4-10 ng/mL 1, 2
• Velocidad >0.35 ng/mL/año predice cáncer prostático de alto riesgo 10-20 años antes del diagnóstico 1, 2
• La velocidad de PSA es más útil en hombres jóvenes (<50 años) que rara vez tienen suficiente agrandamiento prostático para confundir la interpretación 1, 2