In a patient with bilateral 50% renal artery stenoses, a proximal renal artery thrombus in one kidney, and a normal eGFR (~110 mL/min), what is the recommended management?

Ведение пациента с двусторонним стенозом почечных артерий 50%, пристеночным тромбозом и нормальной функцией почек

При двустороннем стенозе почечных артерий 50% с пристеночным тромбозом в одной почке и сохранной функцией почек (клиренс 110 мл/мин) рекомендуется агрессивная медикаментозная терапия с антикоагуляцией для тромбоза, тщательный мониторинг функции почек, и воздержание от реваскуляризации при отсутствии клинических показаний.1

Немедленные действия при пристеночном тромбозе

• Начните антикоагулянтную терапию для предотвращения прогрессирования тромбоза и окклюзии почечной артерии, так как острый тромбоз может привести к необратимой потере функции почки.2
• Рассмотрите консультацию интервенционного радиолога или сосудистого хирурга для оценки необходимости тромболизиса или механического удаления тромба, особенно если тромб подвижный или окклюзирующий.2
• Критически важно: пристеночный тромбоз представляет риск полной окклюзии артерии, что может вызвать острую почечную недостаточность даже при исходно нормальной функции.2

Медикаментозная терапия гипертензии

• Блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы и диуретики являются препаратами первой линии для контроля артериального давления при двустороннем стенозе почечных артерий.1, 3
• Избегайте ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина при двустороннем стенозе 50% или используйте их с крайней осторожностью и частым мониторингом креатинина (каждые 1-2 недели после начала), так как они могут спровоцировать острую почечную недостаточность из-за снижения транскапиллярного гидростатического давления.4, 1, 2, 5
• Если используются ингибиторы АПФ/БРА, немедленно отмените их при повышении креатинина >30% от исходного уровня.2, 6

Антитромботическая терапия

• Двойная антиагрегантная терапия (аспирин + клопидогрел) рекомендуется для всех пациентов с атеросклеротическим стенозом почечных артерий.1, 5
• Статины обязательны для замедления прогрессирования поражения, снижения риска рестеноза и улучшения выживаемости.1
• При наличии пристеночного тромбоза рассмотрите временную полную антикоагуляцию (варфарин или прямые оральные антикоагулянты) на 3-6 месяцев с последующим переходом на антиагрегантную терапию.2

Показания к реваскуляризации (в вашем случае НЕ показана)

Реваскуляризация НЕ рекомендуется при стенозе 50% и сохранной функции почек без клинических проявлений, так как рандомизированные исследования не показали преимуществ рутинного стентирования.1

Реваскуляризация показана только при наличии:4, 1

• Рецидивирующего отека легких ("flash pulmonary edema") при сохранной функции левого желудочка
• Прогрессирующего ухудшения функции почек несмотря на оптимальную медикаментозную терапию
• Рефрактерной гипертензии (неконтролируемое АД на ≥3 препаратах, включая диуретик)
• Острой олигоанурической почечной недостаточности с признаками ишемии почек

Протокол мониторинга

• Креатинин и рСКФ каждые 3 месяца для раннего выявления прогрессирования.1, 3
• Дуплексное УЗИ почечных артерий каждые 6-12 месяцев для оценки прогрессирования стеноза и состояния тромба.1, 7, 3
• Контроль АД каждые 2-4 недели до достижения целевых значений (<140/90 мм рт.ст., или <130/80 при диабете/ХБП).1
• Оценка размера почек при УЗИ: атрофия (<10 см) или истончение коры указывают на необратимое повреждение и исключают пользу от реваскуляризации.7

Критерии для срочной реваскуляризации

Немедленно направьте на ангиографию и возможное вмешательство при:1, 2

• Острое повышение креатинина >50% от исходного
• Развитие анурии или олигурии
• Рецидивирующий отек легких
• Признаки прогрессирования тромбоза до окклюзии

Важные предостережения

• Стеноз 50% считается пограничным: гемодинамически значимым считается стеноз ≥70% или ≥50-70% с градиентом давления ≥20 мм рт.ст. систолического или ≥10 мм рт.ст. среднего.4
• Двусторонний стеноз имитирует физиологию единственной почки: любое снижение перфузионного давления (гиповолемия, гипотензия, ингибиторы РААС) может вызвать острую почечную недостаточность.4, 5
• Пристеночный тромбоз может прогрессировать после отмены ингибиторов АПФ из-за антифибринолитических эффектов ангиотензина II и альдостерона при стимулированной РААС.2
• Нормальная рСКФ не исключает риска: пациенты с двусторонним стенозом имеют очень высокий риск сердечно-сосудистых событий и почечных осложнений даже при сохранной функции.1

Прогноз и долгосрочная стратегия

• Стеноз почечных артерий прогрессирует у большинства пациентов несмотря на медикаментозную терапию для контроля АД.4
• Наличие асимптомного стеноза почечных артерий является сильным предиктором смертности: 4-летняя выживаемость при тяжелом стенозе (≥75%) составляет 57% по сравнению с 89% без стеноза.4
• Двусторонний тяжелый стеноз имеет худший прогноз: 4-летняя выживаемость 47% при двустороннем поражении против 59% при одностороннем.4
• Контроль факторов риска (липиды, курение, диабет) критически важен для замедления прогрессирования.1, 5