In a patient with bilateral renal artery stenosis of approximately 50% and a subintimal thrombus in one renal artery, with a creatinine clearance of about 110 mL/min, what is the optimal management strategy?

Тактика ведения пациента с двусторонним стенозом почечных артерий 50% и пристеночным тромбозом

Немедленная оптимальная медикаментозная терапия без реваскуляризации

При двустороннем стенозе почечных артерий 50% с нормальным клиренсом креатинина (110 мл/мин) показана только оптимальная медикаментозная терапия без реваскуляризации, так как стеноз менее 70% не является гемодинамически значимым. 1

Антигипертензивная терапия

Первая линия терапии:

• Тиазидные диуретики и блокаторы кальциевых каналов являются препаратами первой линии при двустороннем стенозе 1, 2
• Категорически избегайте ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II при двустороннем стенозе или стенозе единственной почки - это абсолютное противопоказание из-за риска острой почечной недостаточности 2

Антитромботическая терапия:

• Низкие дозы аспирина следует рассмотреть для кардиоваскулярной защиты 1
• После стентирования почечной артерии (если потребуется) рекомендуется двойная антитромбоцитарная терапия минимум 1 месяц 1

Статины:

• Обязательная терапия статинами учитывая атеросклеротическую природу заболевания 1

Пристеночный тромбоз - особенности ведения

Важное замечание: Наличие пристеночного тромбоза в одной почечной артерии требует:

• Антитромбоцитарной терапии (аспирин) 1
• Тщательного мониторинга функции почек 1
• Исключения других источников эмболизации (фибрилляция предсердий, аневризмы) 3

Критерии для реваскуляризации (в вашем случае НЕ показана)

Реваскуляризация рассматривается только при стенозе >70% И наличии признаков высокого риска: 1

• Быстро прогрессирующая, резистентная к лечению артериальная гипертензия (>3 препаратов включая диуретик)
• Быстро снижающаяся функция почек
• Рецидивирующий "flash" отек легких
• Нестабильная стенокардия

Признаки жизнеспособности почки (необходимы для реваскуляризации): 1

• Размер почки >8 см
• Четкий корковый слой >0,5 см
• Соотношение альбумин/креатинин <20 мг/ммоль
• Индекс резистентности почек <0,8

В вашем случае стеноз 50% не достигает порога 70%, поэтому реваскуляризация не показана даже при наличии факторов высокого риска. 1

Мониторинг и наблюдение

Регулярное наблюдение должно включать: 1

• Лабораторную оценку функции почек (креатинин, клиренс креатинина)
• Офисное и амбулаторное измерение артериального давления
• Дуплексное ультразвуковое исследование почечных артерий

Дуплексное УЗИ - предпочтительный метод визуализации при наблюдении: 1

• Пиковая систолическая скорость (PSV) в почечной артерии
• Соотношение почечно-аортальной скорости кровотока (RAR)
• Разница индекса резистентности между сторонами
• Размер почек

Частота мониторинга: 1

• Первый визит через 1 месяц после начала терапии
• Затем каждые 12 месяцев или при появлении новых симптомов 1

Критические ошибки, которых следует избегать

Самая критическая ошибка - выполнение реваскуляризации только на основании анатомической тяжести стеноза без учета гемодинамической значимости и клинических факторов высокого риска. 1, 4

Другие важные предостережения:

• Не используйте ингибиторы АПФ/БРА при двустороннем стенозе 2
• Не игнорируйте необходимость агрессивной коррекции сердечно-сосудистых факторов риска 3
• Рутинная реваскуляризация при одностороннем атеросклеротическом стенозе не рекомендуется 1

Переоценка показаний к реваскуляризации

Реваскуляризацию следует пересмотреть, если: 1

• Стеноз прогрессирует до >70% при последующем наблюдении
• Развивается резистентная гипертензия (диастолическое АД >90 мм рт.ст. на >3 антигипертензивных препаратах) 1
• Креатинин увеличивается >20% 1
• Появляются эпизоды "flash" отека легких 3, 5