Metas de Presión Arterial en Personas Mayores
Para Adultos ≥65 Años que Viven de Forma Independiente en la Comunidad
La meta de presión arterial sistólica debe ser <130 mmHg y la presión diastólica <80 mmHg para adultos mayores de 65 años que viven de forma independiente en la comunidad, si es tolerado. 1, 2
Fundamento de Esta Recomendación
Esta meta está respaldada por evidencia de Clase I, Nivel A de las guías ACC/AHA 2017, basada principalmente en los ensayos SPRINT y HYVET que demostraron reducción significativa de eventos cardiovasculares y mortalidad con control intensivo de presión arterial 1
El ensayo SPRINT incluyó 2,636 adultos ≥75 años (edad promedio 79.9 años) y demostró una reducción del 34% en eventos cardiovasculares con metas intensivas de presión sistólica 2
Ambos ensayos SPRINT y HYVET incluyeron pacientes frágiles que vivían independientemente en la comunidad y fueron detenidos tempranamente por beneficio (HYVET después de 1.8 años y SPRINT después de 3.26 años) 1
Límites Críticos a Evitar
No reducir la presión sistólica por debajo de 120 mmHg, ya que este umbral no ha sido adecuadamente estudiado para seguridad en la práctica clínica rutinaria 2
No reducir la presión diastólica por debajo de 70 mmHg, ya que esto se asocia con mayor riesgo cardiovascular y puede comprometer la perfusión de órganos, particularmente en pacientes ancianos 1, 2
Para Adultos ≥80 Años
Para personas mayores de 80 años que viven de forma independiente en la comunidad, la meta sigue siendo presión sistólica <130 mmHg, con las mismas precauciones de monitoreo cuidadoso. 1, 2
Evidencia Específica en Mayores de 80 Años
Los ensayos clínicos han demostrado que en adultos mayores de 80 años que viven en la comunidad, las metas de presión arterial durante el tratamiento antihipertensivo no necesitan diferir de aquellas seleccionadas para personas <65 años 1
Ningún ensayo aleatorizado de reducción de presión arterial en personas >65 años ha mostrado daño o menor beneficio para adultos mayores versus adultos más jóvenes 1
El estado de fragilidad no modificó los beneficios en SPRINT, con los participantes más frágiles mostrando la mayor reducción en eventos cardiovasculares con tratamiento intensivo 2
Consideraciones Especiales para Mayores de 80 Años
Para pacientes >80 años, iniciar tratamiento con monoterapia y agregar un segundo medicamento solo si es necesario 3
Aproximadamente el 44% de los participantes mayores en SPRINT tenían TFG basal <60 mL/min/1.73 m², y la presencia de función renal reducida no modificó los beneficios del control intensivo de presión arterial 2
Excepciones: Cuándo Individualizar y Usar Metas Más Conservadoras
Para adultos mayores (≥65 años) con alta carga de comorbilidad y expectativa de vida limitada, el juicio clínico, la preferencia del paciente y un enfoque de equipo para evaluar riesgo/beneficio es razonable para decisiones sobre la intensidad de reducción de presión arterial. 1, 2
Situaciones Específicas para Metas Más Conservadoras:
Pacientes ≥85 años pueden beneficiarse de metas más conservadoras dado los datos limitados de ensayos en este grupo etario 2
Pacientes con fragilidad moderada a severa clínicamente significativa a cualquier edad deben tener metas individualizadas, ya que la reducción intensiva puede no proporcionar beneficio neto 2
Pacientes con expectativa de vida limitada (<3 años) pueden no derivar beneficio significativo del control intensivo de presión arterial 2
Pacientes con hipotensión ortostática sintomática previa al tratamiento requieren evaluación cuidadosa y potencialmente metas más altas para evitar caídas y síncope 2
Implementación Práctica y Monitoreo
Estrategia de Medicación
Se requieren típicamente dos o más medicamentos antihipertensivos para alcanzar metas de presión arterial <130/80 mmHg en la mayoría de pacientes ancianos 2, 4
La terapia de primera línea debe incluir un bloqueador del SRAA (IECA o ARA-II) combinado con un bloqueador de canales de calcio o diurético tiazídico/tipo tiazida (como clortalidona o indapamida) 2
Monitoreo Esencial
Medir la presión arterial de pie en cada visita para detectar hipotensión ortostática, que es común en pacientes hipertensos ancianos y aumenta el riesgo de caídas 2, 4
Los ensayos clínicos en personas mayores no institucionalizadas que viven en la comunidad han demostrado que el control mejorado de presión arterial no exacerba la hipotensión ortostática y no tiene impacto adverso en el riesgo de caídas con lesiones 1
Monitorear cuidadosamente para lesión renal aguda, anormalidades electrolíticas e hipotensión, aunque estos eventos adversos serios ocurrieron solo 1.0-1.5% más frecuentemente en el grupo intensivo que en el grupo estándar en SPRINT 1
Advertencias Críticas
No combinar control intensivo de presión arterial con control intensivo de glucosa (HbA1c <7%) en pacientes diabéticos, ya que esta combinación aumenta eventos adversos serios 2
No asumir que todos los pacientes ancianos son demasiado frágiles para tratamiento intensivo: SPRINT y HYVET demostraron seguridad y eficacia incluso en ancianos frágiles que viven en la comunidad 2, 4
Los ensayos clínicos grandes han excluido personas mayores de cualquier edad que viven en asilos, así como aquellos con demencia prevalente e insuficiencia cardíaca avanzada, por lo que se debe implementar titulación cuidadosa en personas con alta carga de comorbilidad 1