What are the appropriate systolic and diastolic blood pressure targets and initial pharmacologic and non‑pharmacologic management for patients older than 80 years, considering frailty, functional status, and tolerance?

Metas de Presión Arterial en Personas Mayores de 80 Años

Objetivos de Presión Arterial

Para pacientes mayores de 80 años, la meta de presión arterial recomendada es <150/90 mmHg como objetivo mínimo, con consideración de <140/90 mmHg si el paciente está en buen estado funcional y tolera bien el tratamiento. 1, 2

• La Sociedad Europea de Cardiología recomienda una presión arterial sistólica de 140-150 mmHg para pacientes ≥80 años con presión arterial inicial ≥160 mmHg 1, 3
• Si el paciente es robusto y tolera bien el tratamiento, se puede considerar un objetivo más estricto de <140/90 mmHg 1, 2
• La presión arterial diastólica debe mantenerse ≥60 mmHg para evitar comprometer la perfusión coronaria 3
• El tratamiento antihipertensivo debe mantenerse de por vida, incluso más allá de los 85 años, si es bien tolerado, ya que la discontinuación aumenta el riesgo cardiovascular 2

Evaluación Antes de Iniciar o Intensificar el Tratamiento

Evaluar el estado de fragilidad y la función ortostática antes de establecer objetivos de presión arterial, ya que los pacientes frágiles requieren metas menos agresivas independientemente de la edad cronológica. 2

• Medir la presión arterial después de 5 minutos en posición sentada/acostada, luego a 1 minuto y/o 3 minutos después de ponerse de pie para detectar hipotensión ortostática 2
• Evaluar la fragilidad utilizando herramientas clínicas validadas; los pacientes con fragilidad moderada a severa requieren objetivos de presión arterial individualizados 2
• En pacientes frágiles, el umbral de tratamiento permanece en ≥140/90 mmHg, pero el objetivo puede establecerse de manera menos agresiva 2

Tratamiento Farmacológico Inicial

Iniciar con un bloqueador de los canales de calcio dihidropiridínico (como amlodipino 2.5-5 mg diarios) o un diurético tipo tiazida (como clortalidona 12.5 mg o indapamida 1.25 mg diarios) como terapia de primera línea. 2, 3

• Los bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos no causan bradicardia y son bien tolerados en pacientes ancianos 2
• Comenzar con dosis bajas (amlodipino 2.5 mg) y titular gradualmente para minimizar efectos secundarios vasodilatadores 2
• Los diuréticos tipo tiazida son igualmente efectivos, pero monitorear los electrolitos, especialmente en ancianos 2
• Considerar monoterapia inicialmente en pacientes >80 años o aquellos que son frágiles para minimizar efectos adversos 2

Selección de Medicamentos Según Comorbilidades

• Para pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica con albuminuria, los inhibidores de la ECA o los ARA se convierten en agentes de primera línea preferidos 4
• Para pacientes con insuficiencia cardíaca, los inhibidores de la ECA o los ARA son favorecidos, aunque los bloqueadores de los canales de calcio siguen siendo opciones seguras 4
• Para pacientes con hipertensión aislada sin indicaciones específicas, los bloqueadores de los canales de calcio mantienen su estatus preferido 4

Estrategia de Titulación y Terapia Combinada

Si la presión arterial permanece ≥140/90 mmHg después de 2-4 semanas de monoterapia, agregar un segundo agente de clase complementaria (bloqueador del sistema renina-angiotensina + bloqueador de los canales de calcio, o bloqueador del sistema renina-angiotensina + diurético). 2

• La mayoría de los pacientes ancianos requieren dos o más medicamentos para lograr control de la presión arterial 3
• La Sociedad Europea de Cardiología recomienda terapia combinada con un bloqueador del sistema renina-angiotensina más un bloqueador de los canales de calcio dihidropiridínico o un diurético tipo tiazida como el enfoque inicial preferido 2
• Utilizar combinaciones de píldora única cuando sea posible para mejorar la adherencia en pacientes ancianos 2

Terapia de Tercera Línea

• Si la presión arterial permanece ≥140/90 mmHg con terapia dual, introducir un diurético tipo tiazida (clortalidona 12.5 mg o indapamida 1.25 mg diarios) 2
• La combinación de bloqueador del sistema renina-angiotensina + bloqueador de los canales de calcio + diurético representa la triple terapia recomendada por las guías 2

Terapia de Cuarta Línea

• Si la presión arterial permanece no controlada a pesar de triple terapia optimizada, agregar espironolactona 25-50 mg diarios como el agente de cuarta línea preferido para hipertensión resistente 2

Medicamentos a Evitar

No utilizar betabloqueadores como agentes de primera, segunda o tercera línea a menos que exista una indicación específica (insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio reciente, angina), ya que son menos efectivos para la prevención de accidentes cerebrovasculares en ancianos. 2

• Los alfabloqueadores están desaconsejados debido al mayor riesgo de caídas en adultos mayores 2
• Evitar la combinación de dos bloqueadores del sistema renina-angiotensina (inhibidor de la ECA + ARA), ya que aumenta los eventos adversos sin beneficio adicional 2, 4

Consideraciones Especiales sobre Dosis de Diuréticos

Limitar la clortalidona a 12.5 mg diarios en pacientes ancianos, ya que dosis superiores aumentan significativamente el riesgo de hipopotasemia. 2

• Las dosis de clortalidona superiores a 12.5 mg aumentan el riesgo de hipopotasemia 3 veces más frecuentemente que con dosis más bajas 2
• La hipopotasemia inducida por clortalidona por debajo de 3.5 mEq/L elimina la protección cardiovascular de la terapia antihipertensiva y aumenta el riesgo de muerte súbita 2
• Los pacientes ancianos con clortalidona 25-50 mg tienen un riesgo 3.06 veces mayor de hospitalización por hipopotasemia en comparación con agentes alternativos 2

Monitoreo y Seguimiento

Reevaluar la presión arterial dentro de 2-4 semanas después del ajuste de medicación, con el objetivo de lograr la presión arterial objetivo dentro de 3 meses. 2

• Monitorear la hipotensión ortostática verificando la presión arterial en posiciones sentada y de pie en cada visita 2
• Verificar el potasio sérico y la creatinina 2-4 semanas después de iniciar terapia con diuréticos para detectar hipopotasemia o cambios en la función renal 2
• Una vez que se logra el control de la presión arterial, programar revisiones al menos anuales de la presión arterial y los factores de riesgo cardiovascular 2

Modificaciones del Estilo de Vida (Complemento a la Farmacoterapia)

Restringir el sodio dietético a <2 g/día, lo que puede reducir la presión arterial sistólica en 5-10 mmHg. 2

• Apuntar a un índice de masa corporal de 20-25 kg/m² mediante el manejo del peso cuando haya sobrepeso 2
• Fomentar el ejercicio aeróbico regular apropiado para la capacidad funcional y la edad 2
• Limitar la ingesta de alcohol a <100 g/semana 2

Errores Comunes a Evitar

No retener el tratamiento antihipertensivo únicamente por la edad; las guías de la Sociedad Europea de Cardiología 2024 recomiendan explícitamente la continuación más allá de los 85 años cuando se tolera. 2

• No basar las decisiones de tratamiento únicamente en la edad cronológica; basar en el estado funcional y la fragilidad 2
• Si lograr un objetivo sistólico de 120-129 mmHg no es factible debido a la intolerancia, adoptar el principio "tan bajo como sea razonablemente alcanzable" (ALARA) para la presión arterial sistólica 2
• No aumentar la dosis de un solo medicamento antes de agregar un segundo agente de clase diferente, ya que la terapia combinada es más efectiva 2
• No retrasar la intensificación del tratamiento cuando la hipertensión permanece no controlada, para reducir el riesgo cardiovascular rápidamente 2