Beneficio de Agregar un Inhibidor SGLT-2 en Enfermedad Renal Crónica Estadio 4
En un paciente con enfermedad renal crónica estadio 4 (VFGe 20 mL/min/1.73 m²) y diabetes tipo 2, agregar un inhibidor SGLT-2 es significativamente más beneficioso que agregar un inhibidor DPP-4, ya que los SGLT-2 reducen la progresión renal y eventos cardiovasculares incluso a este nivel de función renal, mientras que los DPP-4 no ofrecen protección cardiorrenal demostrada.
Recomendaciones de Guías Clínicas para SGLT-2 en VFGe 20
Las guías más recientes han expandido las indicaciones de inhibidores SGLT-2 hasta niveles muy bajos de función renal:
La American Diabetes Association 2024 recomienda (Nivel A) el uso de inhibidores SGLT-2 en pacientes con diabetes tipo 2 y ERC con VFGe ≥20 mL/min/1.73 m² y albuminuria ≥200 mg/g para reducir la progresión de ERC y eventos cardiovasculares 1.
KDIGO 2024 recomienda (Nivel 1A) tratar a pacientes con diabetes tipo 2, ERC y VFGe ≥20 mL/min/1.73 m² con un inhibidor SGLT-2 1.
Una vez iniciado el inhibidor SGLT-2, es razonable continuarlo incluso si la VFGe cae por debajo de 20 mL/min/1.73 m², a menos que no sea tolerado o se inicie terapia de reemplazo renal 1.
Evidencia de Beneficio Renal y Cardiovascular
Los inhibidores SGLT-2 han demostrado beneficios robustos en múltiples desenlaces:
Reducción del 39% en el desenlace compuesto primario (disminución sostenida de VFGe ≥50%, enfermedad renal terminal o muerte renal/cardiovascular; HR 0.61, IC 95% 0.51-0.72) 2.
Reducción del 44% en el desenlace renal específico (disminución sostenida de VFGe ≥50%, enfermedad renal terminal o muerte renal; HR 0.56, IC 95% 0.45-0.68) 2.
Reducción del 29% en muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca (HR 0.71, IC 95% 0.55-0.92) 2.
Reducción del 31% en mortalidad por todas las causas (HR 0.69, IC 95% 0.53-0.88) 2.
Comparación Directa: SGLT-2 vs DPP-4
La evidencia observacional de alta calidad demuestra superioridad clara de los SGLT-2:
En pacientes con ERC diabética y VFGe <60 mL/min/1.73 m², los inhibidores SGLT-2 redujeron el riesgo del desenlace renal compuesto en 84% comparado con DPP-4 (HR 0.16, IC 95% 0.12-0.24) 3.
Los SGLT-2 redujeron el riesgo de insuficiencia renal en 86% (HR 0.14, IC 95% 0.08-0.23) y muerte renal en 90% (HR 0.10, IC 95% 0.01-0.70) comparado con DPP-4 3.
En población general con diabetes tipo 2, los SGLT-2 redujeron la progresión de ERC en 36% comparado con DPP-4 (HR 0.64, IC 95% 0.56-0.74) 4.
Los SGLT-2 redujeron hospitalizaciones por ERC en 51% (HR 0.49, IC 95% 0.43-0.54) en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, comparado con DPP-4 5.
Algoritmo de Decisión para VFGe 20
Para un paciente con VFGe 20 mL/min/1.73 m²:
Verificar albuminuria: Si UACR ≥200 mg/g, la recomendación es Nivel 1A para SGLT-2 1.
Iniciar inhibidor SGLT-2 (dapagliflozina 10 mg o empagliflozina 10 mg una vez al día) sin ajuste de dosis 2.
NO iniciar o agregar DPP-4, ya que no ofrece protección cardiorrenal demostrada y es inferior en todos los desenlaces relevantes 3.
Corregir cualquier depleción de volumen antes de iniciar y considerar reducir dosis de diuréticos concurrentes 2.
Esperar una caída reversible de VFGe de 2-5 mL/min/1.73 m² en las primeras 2-4 semanas, lo cual NO es indicación para suspender 2.
Continuar el SGLT-2 incluso si la VFGe cae por debajo de 20 mL/min/1.73 m² hasta que se inicie diálisis 1, 2.
Consideraciones sobre Eficacia Glucémica vs Protección Cardiorrenal
Un punto crítico que distingue estos medicamentos:
A VFGe 20 mL/min/1.73 m², la eficacia hipoglucemiante del SGLT-2 es mínima o nula debido a su mecanismo de acción renal 1, 2.
Sin embargo, los beneficios cardiovasculares y renales se mantienen completamente a este nivel de función renal 1, 2.
Por lo tanto, el SGLT-2 se prescribe a VFGe 20 exclusivamente para protección cardiorrenal, NO para control glucémico 2.
Si se requiere control glucémico adicional a VFGe 20, considerar agonistas GLP-1 (si VFGe >30) o insulina, pero NO suspender el SGLT-2 1.
Precauciones de Seguridad Específicas
Al iniciar SGLT-2 en VFGe 20, monitorear:
Suspender temporalmente durante enfermedad aguda con ingesta reducida, fiebre, vómito o diarrea para prevenir cetoacidosis euglucémica y depleción de volumen 2.
Suspender al menos 3 días antes de cirugía mayor o procedimientos con ayuno prolongado 2.
Educar sobre infecciones micóticas genitales (ocurren en ~6% vs 1% con placebo) y enfatizar higiene diaria 2.
Advertir sobre cetoacidosis diabética euglucémica: buscar atención inmediata por malestar, náusea, vómito o dolor abdominal incluso con glucosa normal 2.
Mantener régimen de insulina a dosis bajas en pacientes insulinorrequirientes incluso cuando se suspenda temporalmente el SGLT-2 2.
Errores Comunes a Evitar
NO suspender el SGLT-2 cuando la VFGe cae por debajo de 45 mL/min/1.73 m²: los beneficios cardiovasculares y renales persisten 2.
NO suspender por la caída inicial esperada de VFGe en las primeras 2-4 semanas: esta es una respuesta hemodinámica reversible y esperada 2.
NO reducir la dosis por debajo de 10 mg para indicaciones cardiovasculares o renales, incluso si la eficacia glucémica disminuye 2.
NO discontinuar inhibidores de SRAA (IECA/ARA-II) al iniciar SGLT-2: deben continuarse sin ajuste de dosis 2.
Posición de los DPP-4 en ERC Avanzada
Los inhibidores DPP-4 tienen un papel limitado:
KDIGO 2020 posiciona los DPP-4 como opciones de tercera línea o posteriores, después de metformina, SGLT-2 y agonistas GLP-1 1.
Los DPP-4 NO han demostrado reducción de progresión renal, eventos cardiovasculares o mortalidad en ensayos clínicos 1.
Su único beneficio es control glucémico modesto con bajo riesgo de hipoglucemia, pero esto es insuficiente cuando se compara con la protección cardiorrenal del SGLT-2 1.
A VFGe 20, si se requiere un DPP-4 por razones glucémicas, requeriría ajuste de dosis (excepto linagliptina), pero esto es irrelevante dado que el SGLT-2 debe ser la prioridad 1.