Показания и противопоказания к тромболизису при ишемическом инсульте
Основное показание
Внутривенный альтеплаза показан всем подходящим пациентам с острым ишемическим инсультом в течение 4,5 часов от начала симптомов или времени, когда пациент был последний раз в нормальном состоянии. 1, 2
Абсолютные показания для лечения
- Пациенты с измеримым неврологическим дефицитом в течение 3 часов от начала симптомов должны получить альтеплазу независимо от тяжести инсульта или степени ранних ишемических изменений на КТ 1
- Временное окно 3-4,5 часа также является показанием для тромболизиса у подходящих пациентов 1, 3
- Доза составляет 0,9 мг/кг (максимум 90 мг): 10% болюсом за 1 минуту, остальные 90% инфузией в течение 60 минут 1, 2
Обязательные условия перед введением
- Артериальное давление должно быть снижено до <185/110 мм рт.ст. перед началом тромболизиса 4, 1, 2
- Необходимо измерить только уровень глюкозы крови - не задерживайте введение для других лабораторных тестов 1
- КТ или МРТ должны исключить внутричерепное кровоизлияние 4, 2
Абсолютные противопоказания
Визуализация и кровоизлияния
- КТ или МРТ, показывающие внутричерепное кровоизлияние 4, 1, 2
- История внутричерепного кровоизлияния в анамнезе 4, 1, 2
- Подозрение на субарахноидальное кровоизлияние 4
- Обширные зоны гиподенсивности (>1/3 территории средней мозговой артерии) 4, 2
Временные ограничения
- Неясное время начала симптомов или время последнего нормального состояния >3 или 4,5 часов 4
- Пробуждение с инсультом, когда время последнего нормального состояния >3 или 4,5 часов 4
Недавние травмы и операции
- Тяжелая травма головы в течение последних 3 месяцев 4
- Внутричерепная или спинальная операция в течение последних 3 месяцев 4, 2
- Ишемический инсульт в течение последних 3 месяцев 4, 2
Коагулопатия и антикоагулянты
- Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) в течение 48 часов, если специфические коагуляционные тесты не в норме 4, 1, 2
- Варфарин с МНО >1,7 4, 2
- Гепарин в течение 48 часов с повышенным АЧТВ 4, 2
- Низкомолекулярный гепарин в лечебной дозе в течение последних 24 часов 4
- Количество тромбоцитов <100 000/мм³ 4, 2
Другие состояния
- Активное внутреннее кровотечение 2
- Желудочно-кишечная злокачественная опухоль или кровотечение в течение 21 дня 4
- Уровень глюкозы крови <50 мг/дл 4, 2
Относительные противопоказания и особые ситуации
Возраст и тяжесть инсульта
- Пациенты старше 80 лет могут получать тромболизис в течение 3 часов - риск симптоматического внутричерепного кровоизлияния не увеличен 4
- Европейская лицензия исключает возраст >80 лет, но это устаревшая практика 4, 1
- Тяжелый инсульт (NIHSS >25) является противопоказанием в расширенном окне 3-4,5 часа 5
Легкие или улучшающиеся симптомы
- Пациенты с легкими симптомами, которые потенциально инвалидизирующие, могут получить пользу от тромболизиса 4, 2
- Европейская лицензия исключает легкие или быстро улучшающиеся симптомы, но данные показывают возможную пользу 4
Судороги
- Судороги в начале инсульта не являются противопоказанием, если есть доказательства острой ишемии на визуализации 4, 2
Антитромбоцитарная терапия
- Монотерапия антитромбоцитарными препаратами - можно проводить тромболизис 4
- Комбинированная антитромбоцитарная терапия (например, аспирин + клопидогрел) - можно проводить, хотя риск симптоматического внутричерепного кровоизлияния вероятно повышен 4
Другие состояния
- Диссекция шейной артерии - альтеплаза может быть введена после тщательной оценки риска и пользы 4
- Терминальная стадия почечной недостаточности на гемодиализе с нормальным АЧТВ - можно проводить тромболизис 4
- 1-10 церебральных микрокровоизлияний на предыдущей МРТ - можно проводить тромболизис 2
- Серповидноклеточная анемия - можно проводить тромболизис 2
Критические предостережения
- Никогда не задерживайте лечение для несущественных лабораторных тестов - требуется только измерение глюкозы 1
- Никогда не исключайте пациентов >80 лет в окне 3-4,5 часа - это устаревшая практика 1
- Гипергликемия существенно повышает риск симптоматического внутричерепного кровоизлияния 5
- Целевое время от двери до иглы должно быть <60 минут у 90% пациентов 1, 2
Мониторинг после введения
- Неврологические осмотры каждые 15 минут во время и в течение 2 часов после инфузии 1
- Контроль АД каждые 15 минут во время и 2 часа после инфузии, затем каждые 30 минут в течение 6 часов, затем ежечасно до 24 часов 1
- КТ или МРТ через 24 часа после альтеплазы перед началом антикоагулянтов или антитромбоцитарных препаратов 1