What is the appropriate initial management for an adult with hypertension who experiences burning low‑back pain each morning on arising?

Manejo del Dolor de Espalda Matutino con Ardor en Paciente Hipertenso

El dolor de espalda con ardor al levantarse en un paciente hipertenso requiere evaluación musculoesquelética primero, mientras se optimiza el control de la presión arterial con modificaciones del estilo de vida y tratamiento farmacológico apropiado según las guías actuales.

Evaluación Inicial del Dolor de Espalda

El dolor lumbar matutino con ardor es típicamente de origen musculoesquelético y generalmente autolimitado 1. La evaluación debe enfocarse en identificar "banderas rojas" que requieran estudios adicionales:

• Buscar síntomas de alarma específicos: dolor nocturno progresivo, pérdida de peso inexplicable, fiebre, déficit neurológico progresivo, disfunción intestinal/vesical, o antecedente de cáncer 1
• Examen neurológico dirigido: evaluar compresión radicular (fuerza, reflejos, sensibilidad en distribución dermatomal) 1
• Sin banderas rojas: 90% de pacientes se recuperan en un mes con tratamiento conservador 1

Tratamiento del Dolor Lumbar

Para dolor sin banderas rojas, el manejo conservador es el estándar:

• Modificación de actividad y analgésicos simples (acetaminofén, AINEs) como primera línea 1
• Terapia de manipulación puede ser útil en el primer mes de síntomas 1
• Evitar sobre-evaluación y sobre-tratamiento que resulta en peores resultados clínicos 1
• La intervención quirúrgica se reserva solo para compresión radicular progresiva o persistente por hernia discal 1

Manejo de la Hipertensión Concomitante

Modificaciones del Estilo de Vida (Primera Línea)

Las modificaciones del estilo de vida son obligatorias para todos los pacientes con presión arterial elevada:

• Dieta: Adoptar patrón Mediterráneo o DASH, reducir sodio, aumentar potasio 2
• Peso: Mantener IMC 20-25 kg/m² y circunferencia de cintura <94 cm (hombres) o <80 cm (mujeres) 2
• Actividad física: Ejercicio aeróbico complementado con entrenamiento de resistencia de intensidad baja-moderada 2-3 veces/semana 2
• Alcohol: Limitar a <100 g/semana de alcohol puro, preferiblemente evitar completamente 2
• Azúcar: Restringir azúcares libres a máximo 10% de ingesta energética 2
• Tabaco: Cesación completa con apoyo y referencia a programas especializados 2

Tratamiento Farmacológico

Para PA confirmada ≥140/90 mmHg, iniciar tratamiento farmacológico inmediatamente junto con medidas de estilo de vida 2:

Medicamentos de Primera Línea

• Combinación preferida inicial: Bloqueador del sistema renina-angiotensina (IECA o ARA-II) + bloqueador de canales de calcio dihidropiridínico O diurético tiazídico/tipo tiazida 2
• Monoterapia solo para: PA 130-139/80-89 mmHg con riesgo cardiovascular bajo-medio, pacientes ≥85 años, hipotensión ortostática sintomática, fragilidad moderada-severa 2
• Combinación de dosis fija en píldora única es recomendada para mejorar adherencia 2

Algoritmo de Escalamiento

1. PA ≥140/90 mmHg: Iniciar con 2 fármacos (IECA/ARA-II + BCC dihidropiridínico o diurético) 2
2. Si no controlado: Aumentar a combinación triple (IECA/ARA-II + BCC + tiazida/tipo tiazida), preferiblemente en píldora única 2
3. Hipertensión resistente (≥140/90 con 3 fármacos incluyendo diurético): Considerar antagonista de receptor mineralocorticoide 2

Consideraciones Importantes

• Nunca combinar dos bloqueadores del sistema renina-angiotensina (IECA + ARA-II) 2
• Betabloqueadores: No son primera línea a menos que exista angina, post-infarto, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, o necesidad de control de frecuencia 2
• Momento de toma: No hay beneficio demostrado en dosificación nocturna preferencial; tomar a la hora más conveniente para establecer patrón habitual y mejorar adherencia 2

Objetivos de Presión Arterial

Meta de PA sistólica: 120-129 mmHg en la mayoría de adultos, si es bien tolerado 2:

• Si no se tolera alcanzar 120-129 mmHg, aplicar principio ALARA ("tan bajo como sea razonablemente alcanzable") 2
• Mantener tratamiento antihipertensivo de por vida, incluso después de los 85 años si es bien tolerado 2

Precauciones Críticas

Hipertensión Asintomática en Urgencias

Si el paciente presenta PA elevada sin síntomas de emergencia hipertensiva:

• No iniciar tratamiento en urgencias si hay seguimiento disponible 2
• Reducción rápida de PA es innecesaria y potencialmente dañina en pacientes asintomáticos 2
• Un tercio de pacientes con PA diastólica >95 mmHg normalizan antes del seguimiento programado 2
• El mayor beneficio es identificar al paciente en riesgo y asegurar seguimiento ambulatorio definitivo 2

Monitoreo de Seguridad

• Monitorear creatinina sérica y potasio al menos anualmente en pacientes con IECA, ARA-II o diuréticos 2
• Evaluar hipotensión ortostática antes de iniciar o intensificar medicación: medir PA después de 5 minutos sentado/acostado, luego a 1 y/o 3 minutos de pie 2

Interacción Dolor-Hipertensión

Considerar que el dolor agudo puede elevar transitoriamente la PA 2:

• El control adecuado del dolor lumbar con analgésicos puede normalizar elevaciones agudas de PA relacionadas con dolor 2
• No tratar agresivamente elevaciones de PA en contexto de dolor agudo sin evidencia de daño a órgano blanco 2