Противопоказания к тромболитической терапии при ишемическом инсульте
Внутривенный альтеплаза категорически противопоказан при наличии внутричерепного кровоизлияния на КТ, недавней тяжелой черепно-мозговой травме или нейрохирургической операции в течение 3 месяцев, коагулопатии, или времени от начала симптомов >4,5 часов. 1, 2
Абсолютные противопоказания
Временные критерии
- Время от начала симптомов >4,5 часов - альтеплаза не рекомендуется пациентам с неясным временем начала симптомов или когда пациент последний раз был в нормальном состоянии >4,5 часов назад 1, 2
- Инсульт при пробуждении - когда пациент проснулся с симптомами инсульта и последний раз был в нормальном состоянии >4,5 часов назад 1
Нейровизуализационные противопоказания
- Острое внутричерепное кровоизлияние на КТ - любое острое внутричерепное кровоизлияние является абсолютным противопоказанием 1, 2
- Обширная гиподенсивность на КТ - выраженная гиподенсивность, представляющая необратимое повреждение более одной трети территории средней мозговой артерии, противопоказана из-за плохого прогноза 1, 2
Недавние цереброваскулярные события
- Ишемический инсульт в течение 3 месяцев - применение альтеплазы у пациентов с предшествующим ишемическим инсультом в течение 3 месяцев может быть вредным 1, 2
- Анамнез внутричерепного кровоизлияния - любое внутричерепное кровоизлияние в анамнезе является противопоказанием 1, 2
- Субарахноидальное кровоизлияние - симптомы и признаки, соответствующие САК, противопоказывают альтеплазу 1, 2
Недавние травмы и операции
- Тяжелая черепно-мозговая травма в течение 3 месяцев - противопоказана из-за риска кровотечения, включая посттравматический инфаркт в острой фазе госпитализации 1, 2
- Внутричерепная/спинальная операция в течение 3 месяцев - потенциально вредна и противопоказывает альтеплазу 1, 2
Желудочно-кишечные противопоказания
- ЖК-кровотечение или злокачественное новообразование в течение 21 дня - пациенты со структурным злокачественным новообразованием ЖКТ или недавним кровотечением в течение 21 дня считаются высокорисковыми 1, 2
Коагулопатия
- Тромбоцитопения <100,000/мм³ - противопоказывает лечение, хотя можно начать до получения результатов и прекратить при низких тромбоцитах 1, 2
- МНО >1,7 или ПВ >15 секунд - противопоказывает альтеплазу, хотя можно начать до результатов у пациентов без недавнего приема антикоагулянтов 1, 2
- АЧТВ >40 секунд - противопоказывает лечение 1, 2
Антикоагулянты
- Лечебная доза НМГ в течение 24 часов - противопоказание для альтеплазы 1, 2
- Прямые ингибиторы тромбина или фактора Xa - противопоказывают альтеплазу, если лабораторные тесты не нормальны или пациент не получал дозу >48 часов при нормальной функции почек 1, 2
Артериальное давление
- АД не может быть безопасно снижено до <185/110 мм рт.ст. - альтеплаза рекомендуется только пациентам, у которых АД может быть безопасно снижено антигипертензивными препаратами 1
Дополнительные критерии исключения для окна 3-4,5 часа (критерии ECASS III)
Для пациентов, получающих лечение в окне 3-4,5 часа, применяются следующие дополнительные исключения:
- Возраст >80 лет - исключается из лечения альтеплазой в окне 3-4,5 часа 1, 3
- NIHSS >25 - тяжелый инсульт исключается 1, 3
- Любой прием пероральных антикоагулянтов - независимо от МНО или ПВ 3
- Комбинация сахарного диабета И предшествующего инсульта в анамнезе - оба состояния вместе исключают лечение 1, 3
Состояния, которые НЕ являются противопоказаниями
Антитромбоцитарная терапия
- Монотерапия или двойная антитромбоцитарная терапия - не является противопоказанием, Американская ассоциация сердца рекомендует альтеплазу, несмотря на незначительно повышенный риск кровотечения 1, 2
Почечная недостаточность
- Терминальная стадия почечной недостаточности на гемодиализе - не является противопоказанием, если АЧТВ нормальное 1, 2
Специфические сосудистые состояния
- Диссекция шейной артерии - не является противопоказанием, более 50 зарегистрированных случаев демонстрируют безопасность и эффективность 1, 2
- Менструация - не является противопоказанием, хотя может увеличиться менструальное кровотечение 2
- Беременность - не является абсолютным противопоказанием, ограниченные данные свидетельствуют о том, что альтеплаза не проникает через плаценту и кажется безопасной 2
Особые ситуации, требующие тщательной оценки
Высокий риск, но не абсолютное противопоказание
- Внутрисердечный тромб - не является установленным противопоказанием, но несет риск эмболизации 1, 2
- Неразорвавшаяся внутричерепная аневризма или АВМ - требует тщательной оценки, очень ограниченные описания случаев с 2 фатальными кровоизлияниями после внутриартериального тромболизиса 1, 2
- Недавний инфаркт миокарда - представляет теоретический риск гемоперикарда и тампонады, хотя не включен в европейские рекомендации как противопоказание 1, 2
Важные клинические предостережения
Начало лечения до получения лабораторных результатов
- Можно начать до подсчета тромбоцитов у пациентов без анамнеза тромбоцитопении, но прекратить, если тромбоциты <100,000/мм³ 1, 2
- Можно начать до коагулограммы у пациентов без недавнего приема антикоагулянтов, но прекратить, если МНО >1,7 или ПВ повышено 1, 2
Временная зависимость
- Лечение должно быть начато как можно быстрее в указанных временных рамках, поскольку время до лечения сильно связано с исходами 1
- Каждая минута имеет значение - более раннее лечение связано с лучшими исходами 4
Риск симптоматического внутричерепного кровоизлияния
- 2-7% риск симптоматического внутричерепного кровоизлияния - несмотря на этот риск, альтеплаза обеспечивает 10% абсолютное снижение риска инвалидности или смерти через 3 месяца 4
Распространенные ошибки, которых следует избегать
- Не отказывайтесь от лечения из-за легких или улучшающихся симптомов - около одной трети пациентов с быстрым улучшением развивают тяжелое последующее ухудшение 1
- Не путайте относительные и абсолютные противопоказания - многие относительные противопоказания могут быть преодолены при тщательной оценке риска и пользы 5, 6, 7
- Не забывайте оценивать стабильность АД перед началом альтеплазы 1