In a patient on warfarin with an INR of 1.5 who meets all other eligibility criteria for intravenous alteplase (symptom onset ≤4.5 hours, no intracranial hemorrhage, blood pressure <185/110 mm Hg, platelet count ≥100 000/µL, no recent major surgery or trauma), should thrombolysis be administered?

Тромболизис при МНО 1,5

Да, при МНО 1,5 у пациента на варфарине, который соответствует всем остальным критериям для внутривенного тромболизиса, следует проводить тромболизис альтеплазой.

Рекомендации по безопасности тромболизиса при приеме варфарина

Текущие руководства четко разрешают введение внутривенной альтеплазы пациентам, принимающим варфарин, если МНО ≤1,7 1. При МНО 1,5 пациент находится значительно ниже этого порога и может безопасно получить тромболитическую терапию.

Критерии исключения по коагуляции

Согласно рекомендациям Американской кардиологической ассоциации/Американской ассоциации инсульта 2018 года, тромболизис противопоказан только при 1:

• МНО >1,7
• АЧТВ >40 секунд
• Протромбиновое время >15 секунд
• Количество тромбоцитов <100 000/мм³

При МНО 1,5 ни один из этих критериев исключения не применяется.

Данные о безопасности из клинической практики

Крупное обсервационное исследование из регистра Get With The Guidelines-Stroke, включавшее 23 437 пациентов, показало 2:

• 1802 пациента (7%) получали варфарин перед тромболизисом (медиана МНО 1,20)
• Частота симптоматического внутричерепного кровоизлияния у пациентов на варфарине составила 5,7% против 4,6% у пациентов без варфарина
• После поправки на исходные клинические факторы различия не были статистически значимыми (скорректированное ОШ 1,01; 95% ДИ 0,82-1,25)
• Не было различий в серьезных системных кровотечениях, осложнениях или внутрибольничной смертности

Дополнительное исследование из крупного центра инсульта подтвердило 3:

• У пациентов на варфарине с МНО <1,7, получивших альтеплазу, не было повышенного риска симптоматического внутричерепного кровоизлияния (3,7% против 11,1% в контрольной группе, p>0,05)
• Частота хороших исходов была сопоставимой между группами

Важное замечание о степени антикоагуляции

Среди пациентов на варфарине с МНО ≤1,7, степень антикоагуляции не была статистически значимо связана с риском симптоматического внутричерепного кровоизлияния (скорректированное ОШ 1,10 на каждые 0,1 единицы увеличения МНО; 95% ДИ 1,00-1,20; p=0,06) 2.

Алгоритм принятия решения

При МНО 1,5 у пациента на варфарине:

1. Подтвердите МНО ≤1,7 — критерий выполнен 1
2. Проверьте временное окно — симптомы начались ≤4,5 часов назад 1
3. Исключите внутричерепное кровоизлияние — по данным КТ 1
4. Проверьте артериальное давление — <185/110 мм рт.ст. 1
5. Проверьте количество тромбоцитов — ≥100 000/мкл 1
6. Исключите недавние операции/травмы 1

Если все критерии соблюдены — немедленно начинайте тромболизис альтеплазой (0,9 мг/кг, максимум 90 мг в течение 60 минут, с начальным болюсом 10% дозы в течение 1 минуты) 1.

Распространенные ошибки, которых следует избегать

• Не откладывайте тромболизис из-за приема варфарина, если МНО ≤1,7 — это безопасно и эффективно 1, 2
• Не ждите дополнительных коагуляционных тестов, если МНО уже известно и ≤1,7 — время критично для эффективности тромболизиса 1
• Не путайте критерии для нейроаксиальной анестезии (МНО <1,5) с критериями для тромболизиса (МНО ≤1,7) — это разные пороговые значения для разных процедур 1