In a patient on warfarin with an INR of 3 presenting with an acute large‑vessel occlusion stroke, should intravenous alteplase be withheld and mechanical thrombectomy performed (with or without reversal of anticoagulation)?

При МНО 3 у пациента на варфарине с окклюзией крупного сосуда: не проводить ТЛТ, выполнять тромбэкстракцию

У пациента на варфарине с МНО 3,0, поступившего с острым ишемическим инсультом вследствие окклюзии крупного сосуда, внутривенный альтеплаза абсолютно противопоказан, но механическая тромбэкстракция должна быть выполнена без задержки. 1

Абсолютное противопоказание к альтеплазе

• МНО > 1,7 является абсолютным противопоказанием к введению альтеплазы согласно рекомендациям Американской ассоциации сердца и Канадским рекомендациям по инсульту 2, 1
• При МНО 3,0 риск симптоматического внутричерепного кровоизлияния значительно превышает потенциальную пользу от тромболизиса 1
• Протромбиновое время (ПВ) > 15 секунд также является противопоказанием, что обычно соответствует МНО > 1,7 1

Механическая тромбэкстракция — метод выбора

• Эндоваскулярная тромбэкстракция показана пациентам с окклюзией крупных сосудов независимо от того, получили ли они альтеплазу или имеют противопоказания к ней 2
• Тромбэкстракция должна выполняться в рамках координированной системы помощи с быстрой нейроваскулярной визуализацией и доступом к нейроинтервенционной экспертизе 2
• Реканализация TICI 2b-3 достигается в 90% случаев при механической тромбэкстракции 3

Вопрос реверсии антикоагуляции

• Решение о реверсии варфарина перед тромбэкстракцией должно приниматься индивидуально, взвешивая риск тромбоэмболических осложнений против риска кровотечения
• Исследования показывают, что тромбэкстракция может безопасно выполняться у пациентов с субтерапевтическим МНО (≤1,7), ранее получавших варфарин, без увеличения частоты геморрагических осложнений 4
• При МНО 3,0 (супратерапевтический уровень) многие центры предпочитают частичную реверсию антикоагуляции перед процедурой, хотя строгих доказательных данных недостаточно

Важные клинические предостережения

• Не задерживайте тромбэкстракцию в ожидании полной реверсии антикоагуляции — время критично для исхода 2
• Если используются антитромбоцитарные препараты или гепарин во время процедуры тромбэкстракции (например, при необходимости стентирования), это не увеличивает значительно риск симптоматического внутричерепного кровоизлияния (8% в исследовании) 3
• Функциональная независимость (mRS 0-2) через 90 дней достигается у 57,8% пациентов, получивших тромбэкстракцию с использованием антитромбоцитарных препаратов/гепарина после альтеплазы 3

Алгоритм действий

1. Подтвердить МНО > 1,7 → альтеплаза абсолютно противопоказана 1
2. Выполнить нейроваскулярную визуализацию для подтверждения окклюзии крупного сосуда 2
3. Активировать интервенционную бригаду немедленно — не ждать реверсии 2
4. Рассмотреть частичную реверсию антикоагуляции (свежезамороженная плазма, концентрат протромбинового комплекса) параллельно с подготовкой к процедуре, но не задерживать тромбэкстракцию 1
5. Выполнить механическую тромбэкстракцию как можно быстрее 2