What are the imaging and time criteria (core volume, penumbra mismatch, ASPECTS, and symptom onset window) for performing mechanical thrombectomy in a patient with acute ischemic stroke due to large‑vessel occlusion?

Критерии тромбэкстракции при инсульте: объёмы ядра и временные окна

Механическая тромбэктомия показана пациентам с окклюзией крупных сосов при ASPECTS ≥6, NIHSS ≥6, возрасте ≥18 лет и mRS 0-1 до инсульта в течение 6 часов от начала симптомов; в расширенном окне 6-24 часа требуется наличие значимого несоответствия между объёмом ядра инфаркта и зоной гипоперфузии по данным КТ-перфузии или МРТ-ДВИ. 1, 2

Критерии для раннего временного окна (0-6 часов)

Обязательные клинические параметры:

• Возраст ≥18 лет 1, 2
• Исходный mRS 0-1 (функциональная независимость до инсульта) 1, 2
• NIHSS ≥6 (тяжесть неврологического дефицита) 1, 2
• Окклюзия внутренней сонной артерии или M1 сегмента средней мозговой артерии 1, 2

Визуализационные критерии:

• ASPECTS ≥6 на нативной КТ или МРТ 1, 2
• Начало лечения (пункция бедренной артерии) в течение 6 часов от начала симптомов или времени, когда пациент был последний раз здоров 1, 2
• КТ-ангиография для подтверждения окклюзии крупного сосуда 1

В этом временном окне КТ-перфузия не является обязательной для принятия решения о тромбэктомии 1. Многие центры используют мультифазную КТ-ангиографию для оценки коллатералей, что позволяет избежать излишне строгих критериев отбора 1.

Критерии для расширенного временного окна (6-24 часа)

Обязательное требование - наличие спасаемой ткани:

Пациенты должны иметь значимое несоответствие между объёмом ядра инфаркта и либо клиническим дефицитом, либо зоной гипоперфузии 1, 2. Это требует проведения расширенной визуализации:

• КТ-перфузия или МРТ-ДВИ с перфузией 1, 3
• Строгое соблюдение критериев DAWN или DEFUSE-3 2, 3

Специфические критерии по объёму ядра:

Критерии DAWN и DEFUSE-3:

• Объём ядра инфаркта <70 мл 1, 4
• Коэффициент несоответствия >1.2 1
• Объём несоответствия >10 мл 1
• Объём ткани с Tmax >10 секунд <100 мл 5

Исследования показывают, что в расширенном окне 6-24 часа тромбэктомия увеличивает функциональную независимость на 27.5% (ОШ=3.33,95% ДИ 1.81-6.12) при правильном отборе пациентов 6. Медиана времени до рандомизации в этих исследованиях составляла 10.8-12.5 часов 6, 7.

Важные нюансы по объёму ядра инфаркта

Пациенты с большим объёмом ядра (≥70 мл):

Традиционно считаются неподходящими для тромбэктомии, однако наличие коэффициента несоответствия ядро/перфузия (CPMR) >1.7 идентифицирует подгруппу, которая значительно выигрывает от тромбэктомии (скорректированное ОШ 8.12,95% ДИ 1.24-53.11) 4. Средний объём ядра в этом исследовании составлял 102.3±36.7 мл 4.

Пациенты с очень низким ASPECTS (0-2):

ASPECTS 0 указывает на обширное необратимое повреждение мозга, значительно ниже минимального порога ASPECTS ≥6 3. При отсутствии перфузионного несоответствия тромбэктомия не показана, так как нет спасаемой ткани 3.

Алгоритм принятия решения

Шаг 1: Временное окно

• 0-6 часов: Используйте клинические критерии + ASPECTS ≥6 1, 2
• 6-24 часа: Обязательна расширенная визуализация (КТ-перфузия/МРТ-ДВИ) 1, 3

Шаг 2: Оценка объёма ядра и несоответствия

• Объём ядра <70 мл + коэффициент несоответствия >1.2: Тромбэктомия показана 1, 4
• Объём ядра ≥70 мл: Оцените CPMR; если >1.7, рассмотрите тромбэктомию 4
• Отсутствие несоответствия: Тромбэктомия не показана 3

Шаг 3: Технические аспекты

• Цель реперфузии: mTICI 2b/3 1, 2
• Не откладывайте катетерную ангиографию для оценки ответа на внутривенный тромболизис 1, 2

Распространённые ошибки и предостережения

Критическая ошибка: Отказ от тромбэктомии пациентам с неизвестным временем начала симптомов (инсульт при пробуждении), которые фактически могут находиться в 6-часовом окне, из-за применения более строгих критериев позднего окна 1.

Важное предостережение: Пациенты с низким ASPECTS (особенно 0) имеют повышенный риск симптоматического внутричерепного кровоизлияния после тромбэктомии 3.

Байесовский подход: При принятии решения учитывайте возраст, исходный функциональный статус и время от начала симптомов - эти факторы могут снизить относительную важность визуализационных находок 1. Если все остальные переменные благоприятствуют тромбэктомии, неопределённость относительно объёма ядра инфаркта уменьшается 1.

Внутривенный тромболизис: Подходящие пациенты должны получить внутривенный тромболизис, даже если планируется механическая тромбэктомия 1, 2. Не оценивайте ответ на внутривенный тромболизис перед началом катетерной ангиографии 1, 2.

Особые ситуации

Окклюзии M2 сегмента: Тромбэктомия может быть разумной (рекомендация класса IIb) в течение 6 часов при соответствующих клинических и визуализационных данных 2, 8.

Окклюзия шейного отдела ВСА в дополнение к интракраниальной окклюзии: Тромбэктомия может быть рассмотрена 1, 2.