Esquema de Esteroides para Orbitopatía Tiroidea Activa
Para orbitopatía de Graves activa moderada a severa, el tratamiento de primera línea recomendado es metilprednisolona intravenosa en dosis acumulativa de 4.5 g administrada en 12 infusiones semanales (0.5 g/semana por 6 semanas, seguido de 0.25 g/semana por 6 semanas adicionales), combinada con micofenolato de sodio 0.72 g diarios por 24 semanas. 1, 2
Evaluación Inicial Obligatoria
Antes de iniciar esteroides, debe confirmarse:
- Actividad inflamatoria mediante Clinical Activity Score (CAS) ≥3/7 puntos, que evalúa dolor, enrojecimiento, edema palpebral, quemosis, inflamación caruncular, edema conjuntival y proptosis progresiva 1, 3
- Severidad usando la clasificación EUGOGO de tres grados (leve, moderada-severa, amenaza visual) 1, 2
- Función tiroidea debe estar controlada, preferiblemente con antitiroideos (metimazol) en lugar de yodo radioactivo 1, 3
- Exclusión de contraindicaciones para esteroides: infecciones activas, diabetes no controlada, hipertensión severa, úlcera péptica activa, osteoporosis severa 1
Esquema de Primera Línea
Régimen Estándar (Dosis Acumulativa 4.5 g)
Metilprednisolona intravenosa:
- 0.5 g en 250-500 ml de solución salina isotónica, infusión durante 2 horas, una vez por semana durante 6 semanas 1, 3
- Seguido de 0.25 g semanalmente por 6 semanas adicionales 1, 3
- Dosis acumulativa total: 4.5 g 1, 3
Combinado con:
Este régimen combinado es más efectivo que la monoterapia con esteroides y permite usar dosis menores de metilprednisolona 1, 2
Régimen Alternativo para Casos Más Severos (Dosis Acumulativa 7.5 g)
Para orbitopatía moderada-severa con diplopía constante o manifestaciones más graves:
- 0.75 g de metilprednisolona IV semanalmente por 6 semanas 1, 2
- Seguido de 0.5 g semanalmente por 6 semanas adicionales 1, 2
- Dosis acumulativa total: 7.5 g como monoterapia 1, 2
Nunca exceder 8 g de dosis acumulativa total debido al riesgo significativo de hepatotoxicidad y otros efectos adversos graves 1, 3
Evaluación de Respuesta y Ajustes
A las 2 Semanas
- Evaluar CAS: la reducción a <4 puntos predice respuesta favorable (sensibilidad 66.7%, especificidad 76.9%) 4
- Si persiste CAS ≥4, considerar que el paciente probablemente no responderá al tratamiento con esteroides 4
A las 6 Semanas
Si no hay respuesta clínica (sin mejoría en síntomas, proptosis, o función visual):
- Esperar 3-4 semanas después de completar el primer curso 2
- Iniciar segundo curso con el régimen de dosis alta (7.5 g acumulativo) si el primer curso fue con dosis estándar 1, 2
- Realizar evaluación oftalmológica y bioquímica completa antes del segundo curso 1
Tratamientos de Segunda Línea
Si falla el tratamiento con esteroides intravenosos (después de uno o dos cursos):
- Radioterapia orbitaria (20 Gy en 10 fracciones) combinada con glucocorticoides orales o intravenosos 1, 3
- Rituximab (anticuerpo anti-CD20): 1 g IV en dos dosis separadas por 2 semanas, o 500 mg/m² en dos dosis 1, 3
- Tocilizumab (inhibidor de IL-6): 8 mg/kg IV cada 4 semanas 1, 2
- Teprotumumab (inhibidor de IGF-1R): 10 mg/kg IV cada 3 semanas por 8 infusiones, reduce proptosis significativamente 5, 1
- Ciclosporina (5 mg/kg/día) o azatioprina (1-2 mg/kg/día) combinados con prednisona oral 1, 3
Orbitopatía con Amenaza Visual (Neuropatía Óptica Distiroidea)
Requiere tratamiento urgente inmediato:
- Metilprednisolona 0.5-1 g IV diariamente por 3 días consecutivos 6, 4
- Repetir el ciclo la semana siguiente (total 6 dosis en 2 semanas) 6, 4
- Si no hay mejoría en 1-2 semanas, proceder urgentemente a descompresión orbitaria quirúrgica 5, 1, 3
La presencia de edema del disco óptico al diagnóstico predice fuertemente falta de respuesta a esteroides (sensibilidad 34%, especificidad 100%), indicando necesidad probable de cirugía 4
Medidas Adjuntas Obligatorias
Durante todo el tratamiento con esteroides:
- Lubricantes oculares sin preservantes (lágrimas artificiales, ungüentos) aplicados frecuentemente 5, 1, 3
- Cesación completa del tabaquismo (factor de riesgo más importante modificable) 5, 1, 3
- Selenio 100 mcg dos veces al día por 6 meses en áreas con deficiencia de selenio 5, 1, 3
- Betabloqueadores (atenolol o propranolol) para control sintomático si hay hipertiroidismo activo 7
Monitoreo Durante Tratamiento con Esteroides
Antes de cada infusión:
- Enzimas hepáticas (AST, ALT, bilirrubina) - suspender si ALT >2 veces el límite superior normal 1, 3
- Glucosa sérica 1
- Presión arterial 1
Evaluación oftalmológica cada 2-4 semanas:
- Agudeza visual, visión de colores, campos visuales 4
- Proptosis (exoftalmometría de Hertel) 6, 4
- Motilidad ocular y diplopía 6, 4
- CAS para evaluar actividad inflamatoria 1, 4
Errores Críticos a Evitar
- No usar esteroides orales como primera línea: los esteroides intravenosos son más efectivos y mejor tolerados que los orales para orbitopatía moderada-severa 1, 3
- No exceder 8 g acumulativos de metilprednisolona debido a riesgo de hepatotoxicidad fatal 1, 3
- No realizar cirugía de estrabismo antes de descompresión orbitaria si ambas son necesarias, ya que la descompresión cambia impredeciblemente la alineación 8, 5
- No usar yodo radioactivo sin profilaxis con prednisona oral (0.3-0.5 mg/kg/día por 1-3 meses) en pacientes con orbitopatía activa, ya que puede empeorar significativamente la enfermedad ocular 1, 3
- No iniciar tratamiento sin confirmar eutiroidismo: la disfunción tiroidea debe corregirse primero con antitiroideos 1, 3
- No usar esteroides crónicos a dosis altas para control a largo plazo debido a efectos adversos graves e irreversibles 7
Predictores de Mala Respuesta a Esteroides
Considerar tratamiento alternativo temprano si están presentes: