Рекомендация по тромбэкстракции у пациентов старше 80 лет
Да, взрослым пациентам старше 80 лет с ишемическим инсультом при окклюзии крупной магистральной артерии, NIHSS >10 и объемом ядра инфаркта <21 мл рекомендуется выполнение механической тромбэкстракции.
Обоснование рекомендации
Возраст не является противопоказанием
Механическая тромбэкстракция не должна быть отменена у пациентов в возрасте 80-90 лет, а должна оцениваться индивидуально в каждом случае (класс рекомендаций IIa-b) 1.
Объединенный анализ данных пациентов из 5 крупных исследований (HERMES collaboration) показал благоприятный эффект механической тромбэкстракции по сравнению со стандартной терапией у пациентов ≥80 лет (скорректированное общее отношение шансов 3.68; 95% ДИ 1.95–6.92) 1.
Мета-анализ исследований, в которых использовался стент-ретривер Solitaire (SEER Collaboration: SWIFT PRIME, ESCAPE, EXTEND-IA, REVASCAT), подтвердил положительный эффект у пожилых пациентов ≥80 лет (отношение шансов 3.46; 95% ДИ 1.58–7.60) 1.
Хотя исходы у пожилых пациентов хуже по сравнению с более молодыми, все равно наблюдается значительная польза как в функциональном исходе (mRS), так и в снижении смертности 1.
Соответствие критериям для тромбэкстракции
Ваш пациент соответствует ключевым критериям для механической тромбэкстракции в раннем временном окне (0-6 часов) 2:
- Возраст ≥18 лет — критерий выполнен 2
- NIHSS ≥6 — у вашего пациента NIHSS >10, что значительно превышает пороговое значение 2
- Окклюзия крупной магистральной артерии (внутренняя сонная артерия или M1 сегмент средней мозговой артерии) — критерий выполнен 2
- Объем ядра инфаркта <21 мл — это соответствует благоприятному профилю для тромбэкстракции, особенно если есть значительное несоответствие между ядром и зоной гипоперфузии 2, 3
Важные технические аспекты
Целью тромбэкстракции должна быть реперфузия до степени mTICI 2b/3 для максимизации вероятности хорошего функционального клинического исхода 2, 3.
Не следует откладывать катетерную ангиографию для оценки ответа на внутривенный тромболизис — любая задержка до механической тромбэкстракции ухудшает исходы 1, 2.
Стент-ретриверы являются предпочтительными устройствами 2.
Критические моменты и предостережения
Временное окно
В раннем окне 0-6 часов КТ-перфузия не требуется для принятия решения о тромбэкстракции 2.
Если пациент находится в расширенном временном окне (6-24 часа), необходимо строго соблюдать критерии DAWN или DEFUSE-3, которые требуют значительного несоответствия между ядром инфаркта и зоной гипоперфузии 2, 3.
Оценка сопутствующих заболеваний
При принятии решения о тромбэкстракции у пожилого пациента необходимо учитывать сопутствующие заболевания и риски 1.
Предшествующий функциональный статус (mRS 0-1) является важным критерием — пациенты с хорошим функциональным статусом до инсульта имеют больше шансов на благоприятный исход 2, 3.
Риски процедуры
Общий риск осложнений с последствиями для пациента при механической тромбэкстракции составляет приблизительно 15% 4.
Пациенты с низким ASPECTS (особенно <6) имеют повышенный риск симптоматического внутричерепного кровоизлияния 3.
Однако учитывая высокую заболеваемость при окклюзии крупных сосудов без лечения, польза от тромбэкстракции обычно перевешивает риски даже у пожилых пациентов 1.
Алгоритм принятия решения
- Подтвердите окклюзию крупного сосуда с помощью КТ-ангиографии 2
- Оцените объем ядра инфаркта — если <21 мл, это благоприятный признак 2, 3
- Проверьте предшествующий функциональный статус (mRS) — если 0-1, продолжайте 2
- Определите временное окно от начала симптомов 2
- Если <6 часов — выполняйте тромбэкстракцию без дополнительной перфузионной визуализации 2
- Если 6-24 часа — требуется КТ-перфузия или МРТ с перфузией для подтверждения спасаемой ткани по критериям DAWN/DEFUSE-3 2, 3
- Не откладывайте процедуру для оценки ответа на внутривенный тромболизис 1, 2