In an >80‑year‑old patient with an acute large‑vessel occlusion, NIH Stroke Scale >10 and infarct core volume >21 mL, should mechanical thrombectomy be performed?

Механическая тромбэктомия у пациентов старше 80 лет с большим объемом ядра инфаркта

Да, механическую тромбэктомию следует выполнять у пациентов старше 80 лет с окклюзией крупного сосуда, NIHSS >10 и объемом ядра инфаркта >21 мл, если они соответствуют критериям исследования DAWN.

Критерии отбора для пациентов >80 лет с большим ядром инфаркта

Канадские рекомендации по инсульту 2018 года четко определяют, что для пациентов старше 80 лет с NIHSS ≥10 допустим объем ядра инфаркта 0-21 мл 1. Однако это не является абсолютным противопоказанием при объеме >21 мл, если выполняются другие условия.

Алгоритм принятия решения:

Шаг 1: Определите временное окно

• Если <6 часов от начала симптомов: требуется только КТ-ангиография для подтверждения окклюзии, перфузионная визуализация не обязательна 2
• Если 6-24 часа: обязательна КТ-перфузия или ДВИ-МРТ с перфузией 1, 2

Шаг 2: Примените критерии DAWN для пациентов >80 лет в расширенном окне (6-24 часа)

Согласно канадским рекомендациям, для пациентов >80 лет с NIHSS ≥10 допустим объем ядра 0-21 мл 1. Критически важно: если объем ядра составляет 21-50 мл, пациент все еще может быть кандидатом, если есть значительное несоответствие между клиникой и визуализацией 1.

Шаг 3: Оцените дополнительные критерии приемлемости

• Предынсультный mRS 0-1 1, 3
• Окклюзия внутренней сонной артерии или M1 сегмента СМА 1, 3
• ASPECTS ≥6 1, 3

Доказательная база для пожилых пациентов

Мета-анализ HERMES продемонстрировал, что у пациентов ≥80 лет механическая тромбэктомия значительно улучшает исходы по сравнению со стандартной терапией (скорректированное отношение шансов 3.68; 95% ДИ 1.95-6.92) 1, 3. Отдельный мета-анализ исследований со стент-ретриверами Solitaire подтвердил сильный эффект в этой возрастной группе (отношение шансов 3.46; 95% ДИ 1.58-7.60) 1, 3.

Важно: Возраст 80-90 лет сам по себе не является противопоказанием к механической тромбэктомии 3. Даже у пациентов 90+ лет достигается функциональная независимость (mRS 0-2) в 19-31% случаев, что сопоставимо с восьмидесятилетними 4, 5.

Особенности для объема ядра >21 мл

Хотя стандартные критерии DAWN для пациентов >80 лет ограничивают объем ядра до 21 мл 1, недавние исследования показывают, что наличие значительного несоответствия перфузии может оправдать лечение даже при больших ядрах:

• Коэффициент несоответствия ядро-перфузия (CPMR) >1.7 ассоциируется с благоприятным исходом после тромбэктомии даже при объеме ядра >70 мл 6
• Коэффициент несоответствия >1.2 и объем несоответствия >10 мл поддерживают приемлемость для тромбэктомии 7

Критические ошибки, которых следует избегать

Не откладывайте катетерную ангиографию для оценки ответа на внутривенный тромболизис — это ухудшает клинические исходы 3, 2. Ангиографическая оценка должна проводиться без задержки 3.

Не исключайте пациентов только на основании возраста — общая польза тромбэктомии перевешивает процедурный риск, учитывая высокую заболеваемость нелеченной окклюзии крупных сосудов 3. Частота осложнений составляет примерно 15%, но нелеченная окклюзия несет существенно более высокий риск смерти и инвалидности 3.

Не применяйте чрезмерно строгие критерии объема ядра без оценки перфузионного несоответствия — байесовский подход к принятию решений показывает, что при благоприятном возрасте, предынсультном функциональном статусе и времени от начала симптомов относительная важность объема ядра снижается 7.

Практические соображения

• Оцените сопутствующие заболевания и общее состояние здоровья, но помните, что общая польза тромбэктомии перевешивает процедурный риск 3
• Технической целью должна быть реперфузия до степени mTICI 2b/3 3, 7
• Требуется немедленный доступ к церебральной ангиографии и квалифицированным интервенционистам 3
• Приемлемые пациенты должны получить внутривенный тромболизис, даже если рассматривается механическая тромбэктомия 3