Mismatch при КТ-перфузии: Пороговое значение >1,8
Нет, коэффициент mismatch >1,8 не является обязательным критерием для всех пациентов с острым ишемическим инсультом, хотя это значение использовалось в некоторых клинических исследованиях для отбора пациентов в расширенном временном окне.
Контекст использования порога 1,8
Коэффициент mismatch >1,8 был специфическим критерием включения в исследовании SWIFT PRIME, но только для первых 71 пациента 1. После этого исследователи перешли на критерий ASPECTS ≥6 для центров без возможности КТ-перфузии 1. Это изменение протокола указывает на то, что строгий порог 1,8 не является абсолютно необходимым для принятия клинических решений.
Различные пороговые значения в клинических исследованиях
Разные исследования использовали различные критерии mismatch:
- EXTEND-IA: использовал более низкий порог mismatch ratio >1,2 с абсолютным объемом mismatch >10 мл и ядром инфаркта <70 мл 1
- SWIFT PRIME: первоначально требовал mismatch ratio >1,8, затем перешел на ASPECTS ≥6 1
- DEFUSE: исследование показало, что оптимальный mismatch ratio 2,6 обеспечивает наивысшую чувствительность (90%) и специфичность (83%) для выявления пациентов с благоприятным ответом на реперфузию 2
Современные рекомендации для расширенного временного окна
Для пациентов в расширенном временном окне (6-24 часа) American Heart Association рекомендует использовать коэффициент mismatch ≥1,8 как один из ключевых критериев отбора для тромбэктомии 3. Этот критерий применяется в сочетании с другими параметрами:
- Объем ядра инфаркта ≤50 мл
- Объем пенумбры ≥15 мл
- Mismatch ratio ≥1,8 3
Важные нюансы и предостережения
Временное окно имеет значение
- В пределах 3-6 часов: строгие критерии перфузионной визуализации могут быть менее критичными, так как спасаемая ткань присутствует у >80% пациентов 1
- За пределами 6 часов: мультимодальная визуализация с оценкой перфузии становится существенной для отбора пациентов 1
Ограничения концепции mismatch
American Heart Association отмечает, что ни одно из пяти исследований со стент-ретриверами не было специально разработано для валидации критериев расширенной визуализации 1. Исследование MR RESCUE не смогло продемонстрировать общую пользу от эндоваскулярной терапии даже в подгруппе с благоприятным паттерном пенумбры 1.
Корреляция между КТ и МРТ
КТ-перфузия и МРТ-перфузия высоко коррелируют при определении mismatch (согласованность 90%, каппа=0,80), когда используются соответствующие пороги 4. Оптимальный порог CT-Tmax для соответствия MR-Tmax >6 секунд составляет 6,2 секунды 4.
Практический алгоритм принятия решений
Для пациентов в пределах 6 часов:
- Первичная оценка с помощью ASPECTS ≥6 часто достаточна 1
- КТ-перфузия может добавить информацию, но не должна задерживать лечение 1
Для пациентов 6-24 часа:
- Обязательна перфузионная визуализация 3
- Используйте критерии: ядро инфаркта <70 мл, mismatch ratio ≥1,8, абсолютный mismatch >10-15 мл 3, 1
- Эти критерии обеспечивают 45-49% функциональной независимости против 13-17% при медикаментозной терапии (NNT <2) 3
Критическое предостережение
Фокусирование исключительно на строгом пороге 1,8 может исключить пациентов, которые могли бы получить пользу от терапии 1. Решение должно учитывать совокупность факторов: временное окно, объем ядра инфаркта, локализацию окклюзии, коллатеральное кровообращение и общее клиническое состояние пациента 1, 3.