Suspensión de Metformina Antes de Cirugía
La metformina debe suspenderse la noche antes de la cirugía (aproximadamente 12-24 horas antes del procedimiento) en pacientes con función renal normal. 1, 2, 3, 4
Fundamento de la Recomendación
La suspensión de metformina se basa en el riesgo teórico de acidosis láctica asociada a metformina (MALA), aunque este riesgo es bajo en la práctica clínica. 2, 5
- La vida media plasmática de metformina es de 6.2 horas, por lo que suspenderla la noche anterior permite una eliminación significativa del fármaco antes de la cirugía. 2, 3
- La acidosis láctica asociada a metformina ocurre en 2-9 casos por 100,000 pacientes/año, pero tiene una mortalidad del 30-50% cuando se presenta. 2, 3, 5
Algoritmo de Manejo Perioperatorio
Antes de la Cirugía:
Evaluación preoperatoria:
- Verificar la función renal (TFGe) antes de la cirugía e identificar pacientes de alto riesgo. 2
- Los factores de riesgo para MALA incluyen: insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina <60 mL/min), insuficiencia cardíaca severa (fracción de eyección <30%), deshidratación, y uso concomitante de IECA, ARA-II, diuréticos o AINEs. 2, 3
Momento de suspensión:
- Suspender metformina la noche antes de la cirugía electiva. 1, 2, 3, 4
- Para cirugía de emergencia, proceder sin demora pero monitorear estrechamente los niveles de lactato y función renal. 2, 4
Durante el Período Perioperatorio:
- Mantener glucosa sanguínea entre 100-180 mg/dL. 1, 3, 4
- Administrar 75-80% de la dosis habitual de insulina basal de acción prolongada o 50% de la dosis de NPH la mañana de la cirugía. 1, 3, 4
- Monitorear glucosa cada 2-4 horas mientras el paciente está en ayuno. 1, 3, 4
Después de la Cirugía:
No reiniciar metformina hasta 48 horas después de la cirugía, y solo después de confirmar función renal adecuada (TFGe ≥60 mL/min/1.73m²). 2, 3, 4
- La cirugía puede causar deterioro renal transitorio que puede no ser inmediatamente aparente. 2
- No reiniciar metformina si persiste deshidratación, requerimiento de vasopresores, insuficiencia cardíaca aguda, sepsis o insuficiencia respiratoria, incluso si la función renal parece normal. 2
Consideraciones Especiales
Pacientes de alto riesgo:
- Pacientes ancianos con dosis altas de metformina tienen mayor riesgo de MALA. 2
- En pacientes con insuficiencia renal preexistente, considerar suspender metformina con mayor anticipación. 2, 6
Evidencia reciente:
- Aunque datos recientes sugieren que la metformina puede no estar tan fuertemente asociada con acidosis láctica como se temía previamente, el enfoque conservador de suspenderla perioperatoriamente sigue siendo la práctica estándar. 2, 3
- Un estudio randomizado de 2018 mostró que continuar metformina durante cirugía no cardíaca electiva no mejoró el control glucémico ni elevó los niveles de lactato a un grado clínicamente relevante. 7
Trampas Comunes a Evitar
- No reiniciar metformina demasiado pronto: El deterioro renal inducido por cirugía puede no ser evidente en el día postoperatorio 1. 3
- No confundir con inhibidores SGLT2: Estos requieren suspensión 3-4 días antes de la cirugía debido al riesgo de cetoacidosis diabética euglucémica, no solo la noche anterior. 1, 3, 4
- No usar solo insulina de corrección: La cobertura con insulina basal-bolo perioperatoriamente mejora los resultados comparado con insulina correctiva sola. 1, 3