What is the most likely diagnosis and immediate management for a 70-year-old woman with sudden severe bilateral lower-extremity pain and swelling from the knees to the feet, tender on palpation, unable to walk, bilateral ankle edema, no trauma or erythema, and a history of nephrectomy for renal tumor?

Iskemia Tungkai Akut (Acute Limb Ischemia) - Diagnosis dan Tatalaksana Segera

Pasien ini mengalami iskemia tungkai akut bilateral yang memerlukan evaluasi dan intervensi darurat dalam hitungan jam untuk mencegah kehilangan jaringan permanen dan amputasi.

Diagnosis Paling Mungkin

Iskemia tungkai akut bilateral adalah diagnosis yang paling sesuai dengan presentasi klinis pasien ini 1. Onset mendadak nyeri bilateral dari lutut hingga telapak kaki, nyeri tekan, ketidakmampuan berjalan, dan edema pergelangan kaki bilateral menunjukkan obstruksi arterial akut yang mengancam viabilitas tungkai 1, 2.

Evaluasi "6 Ps" Segera Diperlukan

Segera nilai tanda-tanda klasik iskemia tungkai akut 1, 2:

• Pain (nyeri) - sudah ada, onset mendadak
• Paralysis (kelemahan motorik) - perlu diperiksa segera
• Paresthesias (baal/kesemutan) - perlu dikonfirmasi
• Pulselessness (tidak ada nadi) - HARUS diperiksa segera pada arteri femoralis, poplitea, dorsalis pedis, dan tibialis posterior bilateral 3
• Pallor (pucat) - perlu dievaluasi
• Poikilothermia (ekstremitas dingin) - perlu dikonfirmasi dengan palpasi suhu kulit 3

Adanya kelemahan motorik atau kehilangan sensorik di luar jari kaki menunjukkan Rutherford Class IIb (immediately threatened limb) yang memerlukan revaskularisasi dalam 6 jam 1.

Tatalaksana Segera (Dalam Hitungan Menit hingga Jam)

1. Antikoagulasi Sistemik Segera

Mulai antikoagulasi dengan heparin intravena tidak terfraksinasi SEGERA untuk mencegah propagasi trombus, bahkan sebelum pencitraan selesai 1, 2. Ini adalah langkah pertama yang kritis dan tidak boleh ditunda 1.

2. Konsultasi Bedah Vaskular Emergensi

Hubungi konsultan bedah vaskular SEGERA, bahkan sebelum pencitraan, karena beberapa pasien dengan iskemia berat harus langsung menjalani tromboembolektomi bedah 1.

3. Pencitraan Diagnostik - CT Angiografi

CT angiografi (CTA) ekstremitas bawah bilateral adalah modalitas pencitraan pilihan pertama 1. CTA memberikan:

• Detail anatomis yang cepat dan komprehensif dari seluruh sirkulasi arterial ekstremitas bawah 1
• Lokasi oklusi yang tepat 1
• Derajat penyakit aterosklerotik yang mendasari 1
• Patensi pembuluh darah di bawah lutut - informasi kritis untuk perencanaan revaskularisasi 1

Jangan gunakan ABI (ankle-brachial index) sebagai pemeriksaan diagnostik utama - ABI hanya mengkonfirmasi adanya oklusi arterial tetapi tidak memberikan informasi tentang lokasi, penyebab, atau perencanaan terapi yang diperlukan dalam iskemia tungkai akut 1.

4. Revaskularisasi Emergensi

Revaskularisasi harus dilakukan dalam 6 jam untuk tungkai yang terancam (Category IIa dan IIb), karena otot skeletal hanya dapat mentoleransi iskemia selama 4-6 jam sebelum terjadi kerusakan permanen 1.

Pilihan revaskularisasi berdasarkan temuan CTA 1:

• Pendekatan endovaskular (trombektomi mekanik dengan kateter dan intervensi perkutan dengan stent jika diperlukan) - pilihan pertama untuk sebagian besar pasien, terutama dengan komorbiditas signifikan 1
• Pendekatan bedah (tromboembolektomi atau bypass) - berdasarkan temuan CTA, keahlian lokal, dan faktor pasien 1

Pertimbangan Khusus untuk Pasien Ini

Riwayat Nefrektomi untuk Tumor Ginjal

Pasien dengan riwayat nefrektomi memiliki risiko lebih tinggi untuk 3:

• Penyakit ginjal kronik yang dapat meningkatkan risiko kalsifikasi arterial medial
• Komplikasi tromboemboli pascaoperasi

Meskipun penyakit ginjal kronik meningkatkan risiko nefropati akibat kontras, manfaat diagnosis cepat dan penyelamatan tungkai melebihi risiko perburukan fungsi ginjal dalam situasi emergensi ini 1.

Faktor Risiko Kardiovaskular

Hipertensi (TD 140/90) dan usia 70 tahun meningkatkan kemungkinan penyakit arterial perifer aterosklerotik 3. Pasien dengan PAD dan penyakit arteri koroner memiliki risiko sangat tinggi untuk kejadian iskemik kardiovaskular, mortalitas semua penyebab, dan amputasi mayor 3, 1.

Peringatan Penting

Jangan Tunda Intervensi

Setiap penundaan dalam diagnosis dan terapi meningkatkan risiko amputasi dan kematian 1. Adanya paralisis atau kelemahan motorik memerlukan intervensi bedah segera, bahkan sebelum pencitraan 1.

Evaluasi Sumber Emboli

Nilai fibrilasi atrium sebagai sumber emboli potensial, karena ini mengubah tatalaksana dan memerlukan antikoagulasi jangka panjang 1, 4. Lakukan EKG segera.

Tatalaksana Pascarevaskularisasi

Setelah revaskularisasi berhasil 1:

• Terapi antiplatelet ganda atau rivaroxaban 2,5 mg dua kali sehari plus aspirin 100 mg sehari untuk mengurangi kejadian tungkai merugikan mayor
• Reduksi faktor risiko kardiovaskular agresif: statin dosis tinggi untuk target LDL-C <55 mg/dL, kontrol tekanan darah <130/80 mmHg
• Follow-up dalam 2 minggu untuk menilai efek merugikan tertunda, perburukan fungsi ginjal, komplikasi akses, dan perfusi tungkai

Kesalahan yang Harus Dihindari

• Jangan periksa ekokardiografi dulu - ini bukan bagian dari workup akut dan tidak boleh menunda revaskularisasi 1
• Jangan gunakan ultrasonografi Doppler sebagai pemeriksaan utama - terlalu memakan waktu, tergantung operator, dan terbatas dalam lingkup untuk evaluasi iskemia tungkai akut dalam setting emergensi 1
• Jangan pertimbangkan amputasi sebagai terapi primer kecuali ada nekrosis signifikan pada bagian kaki yang menahan berat badan, kontraktur fleksi yang tidak dapat dikoreksi, paresis ekstremitas, nyeri iskemik istirahat refrakter, sepsis, atau harapan hidup sangat terbatas 1