Interpretación de Gasometría Arterial: Valores Normales y Anormalidades
Valores Normales de Referencia
Los valores normales en gasometría arterial en aire ambiente son: pH 7.40, PaO₂ >90 mmHg, PaCO₂ <40 mmHg (aproximadamente 6.0 kPa), bicarbonato 22-26 mEq/L, exceso de base (BE) -2 a +2 mEq/L, lactato <2 mmol/L, calcio ionizado 1.1-1.3 mmol/L, y brecha aniónica 8-12 mEq/L 1.
Parámetros Específicos:
- pH: 7.35-7.45 (valor ideal 7.40) 1
- PaO₂: >90 mmHg en aire ambiente 1
- PaCO₂: 35-45 mmHg (<6.0 kPa) 2, 1
- Bicarbonato (HCO₃⁻): 22-26 mEq/L 2
- Exceso de Base (BE): -2 a +2 mEq/L 3
- Lactato: <2 mmol/L 3
- Calcio ionizado: 1.1-1.3 mmol/L
- Brecha aniónica: 8-12 mEq/L (calculada como [Na⁺] - [Cl⁻ + HCO₃⁻]) 3
Interpretación Sistemática Paso a Paso
Paso 1: Evaluar la Oxigenación (PaO₂)
PaO₂ <60 mmHg representa hipoxemia potencialmente mortal que requiere oxígeno suplementario inmediato, independientemente del estado ácido-base 1.
- PaO₂ >90 mmHg: Oxigenación normal, corresponde a SpO₂ >94% 1
- PaO₂ 60-90 mmHg: Hipoxemia leve a moderada
- PaO₂ <60 mmHg: Hipoxemia severa, requiere intervención urgente 1
Objetivos de saturación según contexto clínico:
- Pacientes sin riesgo de falla respiratoria hipercápnica: SpO₂ 94-98% 1
- Pacientes con riesgo de retención de CO₂ (EPOC): SpO₂ 88-92% 1
Paso 2: Determinar el Estado Ácido-Base Primario (pH)
Paso 3: Identificar el Trastorno Primario
Acidosis Respiratoria:
- pH <7.35 con PaCO₂ >6.5 kPa (>49 mmHg) indica acidosis respiratoria aguda que requiere ventilación no invasiva si persiste después de 60 minutos de tratamiento médico óptimo 2
- PaCO₂ entre 6.0-6.5 kPa: considerar ventilación no invasiva según contexto clínico 2
- Causas: hipoventilación, EPOC, depresión del centro respiratorio
Alcalosis Respiratoria:
- pH >7.45 con PaCO₂ <35 mmHg (caracterizada por PaCO₂ severamente bajo indicando hiperventilación) 3
- Causas: hiperventilación por dolor, ansiedad, hipoxemia, embolia pulmonar, sepsis
Acidosis Metabólica:
- pH <7.35 con HCO₃⁻ <22 mEq/L y BE <-2 2
- Calcular brecha aniónica obligatoriamente: [Na⁺] - ([Cl⁻] + [HCO₃⁻]) 3
- Brecha aniónica >12: considerar acidosis láctica, cetoacidosis, insuficiencia renal, toxinas 3
- Brecha aniónica normal (8-12): pérdida de bicarbonato (diarrea, acidosis tubular renal)
Alcalosis Metabólica:
- pH >7.45 con HCO₃⁻ >26 mEq/L y BE >+2
- Causas: vómitos, diuréticos, hipokalemia
Paso 4: Evaluar Compensación
La compensación nunca normaliza completamente el pH; si el pH es normal con PaCO₂ y HCO₃⁻ anormales, existe un trastorno mixto 4, 5.
- Acidosis respiratoria: HCO₃⁻ aumenta (compensación renal, toma días)
- Alcalosis respiratoria: HCO₃⁻ disminuye
- Acidosis metabólica: PaCO₂ disminuye (compensación respiratoria, ocurre en horas)
- Alcalosis metabólica: PaCO₂ aumenta
Paso 5: Interpretar Parámetros Adicionales
Lactato:
- Lactato >2 mmol/L: indica hipoperfusión tisular, sepsis, shock, o acidosis láctica 3
- Lactato >4 mmol/L: asociado con mortalidad significativa, requiere mediciones seriadas 3
- Causas: shock, sepsis, isquemia mesentérica, intoxicación por metformina
Exceso de Base (BE):
- **BE <-10 con pH <7.1**: considerar bicarbonato intravenoso (aunque no indicado en este caso específico si pH >7.1) 3
- BE negativo: acidosis metabólica
- BE positivo: alcalosis metabólica
Calcio ionizado:
- Hipocalcemia (<1.1 mmol/L): puede causar tetania, prolongación QT, arritmias
- Hipercalcemia (>1.3 mmol/L): confusión, arritmias, nefrolitiasis
Trastornos Mixtos Comunes
Múltiples mecanismos subyacentes están presentes en la mayoría de los pacientes críticos con acidosis metabólica 6.
Alcalosis respiratoria + Acidosis metabólica con hipoxemia severa:
- pH elevado (>7.45) con PaCO₂ bajo (<30 mmHg) y brecha aniónica elevada (>12) 3
- Requiere oxígeno de alto flujo inmediato (mascarilla reservorio 15 L/min) objetivo SpO₂ 94-98% 3
- Evaluar urgentemente: embolia pulmonar, sepsis, SDRA, neumonía 3
- Si brecha aniónica >12: medir lactato, considerar cetoacidosis, insuficiencia renal 3
Errores Comunes y Precauciones
Repetir gasometría arterial 30-60 minutos después de iniciar o cambiar oxigenoterapia para confirmar respuesta adecuada sin precipitar acidosis respiratoria 1, 3.
- No confiar únicamente en oximetría de pulso: no evalúa ventilación ni estado ácido-base 1
- Gasometría venosa NO reemplaza arterial en pacientes críticos: aunque existen fórmulas de conversión con correlación fuerte (r=0.93-0.94), la gasometría arterial sigue siendo el estándar de oro 7, 8
- Corrección de sodio por hiperglucemia: agregar 1.6 mEq/L al sodio por cada 100 mg/dL de glucosa >100 mg/dL 2
- Método de nitroprusiato para cetonas: solo mide acetoacetato y acetona, NO mide β-hidroxibutirato (el ácido más prevalente en cetoacidosis), puede dar falsa impresión de empeoramiento durante tratamiento 2
- pH venoso es 0.03 unidades menor que pH arterial: puede usarse para monitoreo de acidosis en cetoacidosis diabética sin repetir gasometrías arteriales 2
Monitoreo Durante Tratamiento
En cetoacidosis diabética o estado hiperosmolar hiperglucémico, obtener electrolitos, glucosa y pH venoso cada 2-4 horas; gasometrías arteriales repetidas generalmente innecesarias 2.