Antibioterapia para Pie Diabético
Selección de Antibióticos según Severidad de la Infección
Para infecciones leves del pie diabético, amoxicilina/clavulanato 875/125 mg vía oral dos veces al día durante 1-2 semanas es la terapia de primera línea, mientras que las infecciones moderadas a severas requieren piperacilina-tazobactam 3.375g IV cada 6 horas durante 2-4 semanas, con adición de vancomicina si existe riesgo de MRSA. 1, 2, 3
Infecciones Leves
Las infecciones leves se caracterizan por úlceras superficiales con celulitis localizada que se extiende <2 cm desde el borde de la herida, sin signos sistémicos. 1, 3
Opciones de primera línea:
- Amoxicilina/clavulanato 875/125 mg VO cada 12 horas - proporciona cobertura óptima contra cocos gram-positivos (incluyendo S. aureus), estreptococos y anaerobios 1, 3
- Clindamicina - excelente para pacientes alérgicos a penicilina, cubre cocos gram-positivos incluyendo MRSA comunitario y anaerobios 1
- Trimetoprima-sulfametoxazol - especialmente útil si se sospecha MRSA 1, 3
- Levofloxacino - alternativa de amplio espectro 1, 3
Duración: 1-2 semanas, con posible extensión a 3-4 semanas si la infección es extensa o resuelve lentamente 1, 3
Infecciones Moderadas
Las infecciones moderadas involucran tejidos más profundos o celulitis >2 cm, sin toxicidad sistémica. 1, 3
Opciones parenterales de primera línea:
- Piperacilina-tazobactam 3.375g IV cada 6 horas - proporciona cobertura integral contra S. aureus, Streptococcus spp., Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa y anaerobios 2, 3
- Ertapenem 1g IV una vez al día - amplia cobertura anaeróbica pero actividad subóptima contra S. aureus y sin cobertura para Pseudomonas 2
- Ampicilina-sulbactam - alternativa efectiva 1
Opciones orales (para pacientes estables):
Infecciones Severas
Las infecciones severas presentan signos sistémicos (fiebre, taquicardia, hipotensión) o inestabilidad metabólica. 2, 3
Régimen de primera línea:
- Piperacilina-tazobactam 3.375g IV cada 6 horas 2, 3
- Alternativas: Imipenem-cilastatina o vancomicina más ceftazidima/cefepime/aztreonam/carbapenem 2, 3
Duración: 2-4 semanas dependiendo de la respuesta clínica, adecuación del desbridamiento y vascularidad tisular 1, 2, 3
Consideraciones Especiales para MRSA
Agregue cobertura empírica para MRSA si: 4, 1
- Prevalencia local de MRSA >50% para infecciones leves o >30% para infecciones moderadas entre aislados de S. aureus 1
- Hospitalización reciente o exposición a servicios de salud 4, 1
- Uso previo inapropiado de antibióticos 4, 1
- Colonización o infección previa por MRSA 4, 1
- Heridas crónicas u osteomielitis 1
Agentes anti-MRSA:
- Vancomicina - estándar para infecciones severas que requieren terapia IV, pero requiere monitoreo terapéutico y tiene MICs gradualmente crecientes 1, 2
- Linezolid - excelente biodisponibilidad oral permitiendo transición IV-oral, pero riesgo aumentado de toxicidad con uso >2 semanas 1
- Daptomicina - requiere monitoreo seriado de CPK, demostró 89.2% de éxito clínico en cohorte real de DFI por MRSA 1
Regímenes combinados para MRSA:
- Infecciones moderadas: Vancomicina MÁS (levofloxacino o ciprofloxacino) con clindamicina durante 2-3 semanas 1
- Infecciones severas: Vancomicina MÁS piperacilina-tazobactam, ceftazidima, cefepime o aztreonam durante 2-4 semanas 1, 2
Consideraciones para Pseudomonas y Anaerobios
Cobertura para Pseudomonas
Considere terapia anti-pseudomonal si: 4, 1
- Pseudomonas aislada previamente del sitio afectado en semanas recientes 1
- Heridas maceradas con exposición frecuente al agua 4, 1
- Residencia en clima cálido, Asia o Norte de África 1
- Prevalencia local alta de infecciones por Pseudomonas 4
Agentes efectivos: Piperacilina-tazobactam o ciprofloxacino 4, 1
Advertencia: Ertapenem NO debe usarse para cobertura de Pseudomonas debido a falta de actividad 2
Cobertura Anaeróbica
Indicada para: 4
- Heridas necróticas, gangrenosas o con mal olor 4
- Infecciones crónicas previamente tratadas 4, 1
- Infecciones severas en extremidad isquémica 4
Agentes con cobertura anaeróbica: Piperacilina-tazobactam, ampicilina-sulbactam, ertapenem, amoxicilina/clavulanato o metronidazol 1, 2
Terapia Definitiva y Desescalada
Obtenga cultivos profundos mediante biopsia o curetaje después del desbridamiento (NO hisopos superficiales) antes de iniciar antibióticos. 1, 2, 3
Una vez disponibles los resultados de cultivo: 4, 1
- Estreche los antibióticos para dirigirse a patógenos identificados 4, 1, 3
- Enfóquese en especies virulentas (S. aureus, estreptococos grupo A/B) 1, 3
- Si la infección está mejorando y el paciente tolera la terapia, puede no haber razón para cambiar incluso si algunos organismos aislados son resistentes a los agentes prescritos 4
- Si la infección empeora, modifique el tratamiento para cubrir todos los organismos aislados 4
Medidas Adyuvantes Críticas
El desbridamiento quirúrgico de todo tejido necrótico es obligatorio para el éxito del tratamiento - los antibióticos solos son frecuentemente insuficientes sin cuidado apropiado de la herida. 1, 2, 3
Intervenciones esenciales adicionales: 1, 3
- Desbridamiento quirúrgico urgente dentro de 24-48 horas para infecciones moderadas a severas 1, 3
- Evaluación vascular si hay signos de isquemia (presión de tobillo <50 mmHg o ITB <0.5) 1, 3
- Revascularización temprana (dentro de 1-2 días) en lugar de retrasar por terapia antibiótica prolongada 4, 1
- Descarga de presión con dispositivo de contacto total o caminador no removible para úlceras plantares 1
- Optimización del control glucémico para mejorar erradicación de infección y cicatrización 1
Monitoreo y Puntos Finales del Tratamiento
Evalúe la respuesta clínica: 1, 3
- Diariamente para pacientes hospitalizados 1, 3
- Cada 2-5 días inicialmente para pacientes ambulatorios 1, 3
- Indicadores primarios: resolución de síntomas locales/sistémicos y signos clínicos de inflamación 1
Suspenda los antibióticos cuando los signos de infección se resuelvan, NO cuando la herida cicatrice completamente - no hay evidencia que respalde continuar antibióticos hasta el cierre completo de la herida. 1, 3
Si no hay mejoría después de 4 semanas de terapia apropiada, reevalúe para: 1, 3
Consideraciones Especiales para Osteomielitis
Si se sospecha osteomielitis: 1
- Obtenga cultivos de hueso y considere RMN para diagnóstico definitivo 1
- Duración sin resección ósea: 6 semanas de antibióticos 1
- Después de amputación menor con cultivo de margen óseo positivo: hasta 3 semanas 1
- Si todo el hueso infectado es removido: puede ser suficiente duración más corta 1
Errores Comunes a Evitar
NO use cobertura empírica innecesariamente amplia para infecciones leves - la mayoría puede tratarse con agentes que cubren solo cocos gram-positivos aerobios. 4, 1
NO trate úlceras clínicamente no infectadas con antibióticos - no hay evidencia que respalde esta práctica para prevenir infección o promover cicatrización. 1, 3
NO continúe antibióticos hasta la cicatrización completa de la herida - esta práctica carece de evidencia, aumenta la resistencia antibiótica y expone a los pacientes a efectos adversos innecesarios. 1
NO use terapia tópica antimicrobiana en combinación con o en lugar de antibióticos sistémicos para tratar infecciones de tejidos blandos u osteomielitis. 1
Para pacientes con alergia a penicilina: 1
- Evite agentes beta-lactámicos que contienen anillo tipo penicilina (ej. piperacilina-tazobactam) en pacientes con alergia inmediata mediada por IgE debido a riesgo de reactividad cruzada hasta 10% 1
- Las cefalosporinas no deben usarse en pacientes con reacciones inmediatas (tipo anafiláctico) a penicilina debido al mismo riesgo de reactividad cruzada ≈10% 1
- Solo 1.6%-6% de individuos que reportan alergia a penicilina son confirmados como verdaderamente alérgicos después de pruebas formales 1