What is the step‑by‑step rapid‑sequence intubation protocol for an adult patient, including pre‑oxygenation, drug selection and dosing, cricoid pressure, tube size, confirmation methods, and post‑intubation management?

Guía de Secuencia Rápida de Intubación

La intubación de secuencia rápida (ISR) consiste en la administración de un agente sedante-hipnótico seguido inmediatamente por un bloqueador neuromuscular (BNM) con colocación del tubo endotraqueal antes de cualquier ventilación asistida, siguiendo un protocolo estandarizado de 6 pasos para pacientes críticos adultos. 1, 2

Paso 1: Posicionamiento del Paciente

• Coloque al paciente en posición semi-Fowler (cabeza y torso inclinados) para reducir el riesgo de aspiración y potencialmente mejorar el éxito en el primer intento de intubación. 1, 2
• En pacientes con obesidad (IMC >30 kg/m²), utilice posición rampa combinada con Trendelenburg inverso para extender el período de apnea segura. 1
• Advertencia crítica: Un ensayo aleatorizado mostró menor éxito en primer intento con semi-Fowler (76.2% vs 85.4% en supino), por lo que individualice según anatomía del paciente. 1

Paso 2: Preoxigenación (3-5 minutos)

Para pacientes cooperativos:

• Administre oxígeno al 100% durante 3-5 minutos con mascarilla bien ajustada en sistema cerrado. 1

Para pacientes con hipoxemia severa (PaO₂/FiO₂ <150):

• Utilice ventilación no invasiva con presión positiva (VNIPP) para preoxigenación. 1, 2

Para pacientes con laringoscopia difícil anticipada:

• Utilice oxígeno nasal de alto flujo (ONAF). 1, 2

Para pacientes agitados, delirantes o combativos:

• Realice preoxigenación asistida por medicación (intubación de secuencia diferida): administre ketamina 1-1.5 mg/kg IV para lograr estado disociativo, seguido de 3 minutos de preoxigenación, luego proceda con BNM e intubación. 1, 3
• Esta técnica aumenta la saturación de oxígeno en promedio 8.9% antes de la administración del BNM. 1

Paso 3: Descompresión Gástrica (Cuando Aplique)

• Coloque sonda nasogástrica cuando el beneficio supere el riesgo en pacientes con alto riesgo de regurgitación de contenido gástrico. 1

Paso 4: Selección y Administración de Medicamentos

Agentes Sedante-Hipnóticos (Inducción)

Etomidato 0.2-0.3 mg/kg IV:

• Agente de primera línea para pacientes hemodinámicamente inestables debido a su mínima depresión cardiovascular. 3, 2
• No existe diferencia significativa en mortalidad o hipotensión comparado con otros agentes inductores. 1, 2
• Evidencia retrospectiva reciente sugiere que produce menos hipotensión que ketamina en pacientes con shock o sepsis. 4

Ketamina 1-2 mg/kg IV:

• Alternativa viable para pacientes hipotensos, mantiene impulso respiratorio y aumenta liberación de catecolaminas. 3
• Advertencia: Puede causar hipotensión paradójica en pacientes críticamente enfermos con reservas de catecolaminas agotadas. 3
• Asociada con hipotensión post-ISR [RR=1.78 (1.36-2.35)]. 5
• Uso bajo en trauma craneoencefálico/ACV (1.5% en estudios observacionales). 5

Propofol 2 mg/kg IV:

• Suprime reflejos de vía aérea más efectivamente que tiopental. 1
• Precaución: Causa vasodilatación e hipotensión, usar con cautela. 1

Bloqueadores Neuromusculares

Succinilcolina 1-1.5 mg/kg IV:

• Agente de primera línea para pacientes hemodinámicamente estables por su inicio rápido y corta duración. 1, 3, 2
• Contraindicaciones absolutas: Hiperpotasemia, quemaduras >24 horas, lesión por aplastamiento, denervación muscular, miopatías. 3
• Asociada con bradicardia post-ISR [RR=1.81 (1.11-2.94)] especialmente en pacientes con bradicardia basal. 5
• En estudios observacionales, 67% de pacientes con bradicardia basal recibieron succinilcolina y 13% adicional tenían contraindicaciones. 5

Rocuronio 0.9-1.2 mg/kg IV:

• Alternativa cuando succinilcolina está contraindicada. 1, 3, 2
• Inicio en 1 minuto, duración clínica 58-67 minutos con dosis altas. 1, 3
• Requisito obligatorio: Sugammadex debe estar inmediatamente disponible para reversión en escenarios "no se puede intubar/no se puede oxigenar" (reversión completa en 3 minutos). 1, 3, 2
• Advertencia: Duración prolongada puede retrasar analgosedación post-intubación, aumentando riesgo de conciencia. 1

Secuencia de Administración

1. Administre agente sedante-hipnótico PRIMERO para asegurar pérdida completa de conciencia antes de cualquier manipulación de vía aérea. 1, 3
2. Inmediatamente después, administre BNM en sucesión rápida. 2
3. Espere al menos 1 minuto después del BNM para permitir parálisis completa antes de intentar intubación. 1

Paso 5: Presión Cricoidea y Ventilación

• Aplique presión cricoidea (maniobra de Sellick) solo si hay asistente entrenado presente. 1
• Remueva inmediatamente si dificulta la intubación. 1
• Después de pérdida confiable de conciencia, puede aplicarse presión positiva continua suave (CPAP) si se logra buen sello de mascarilla. 1
• Si se requiere ventilación con mascarilla, use técnica de dos personas con agarre VE, cánula de Guedel, flujo mínimo de oxígeno y presiones de vía aérea consistentes con ventilación segura. 1

Paso 6: Intubación y Confirmación

Tamaño del Tubo

• Hombres: 7.5-8.0 mm diámetro interno
• Mujeres: 7.0-7.5 mm diámetro interno [@General Medicine Knowledge@]

Métodos de Confirmación

Confirmación primaria:

• Capnografía continua (método gold standard). 1

Confirmación secundaria:

• Auscultación bilateral de campos pulmonares
• Ausencia de ruidos en epigastrio
• Condensación en tubo
• Elevación simétrica del tórax [@General Medicine Knowledge@]

Consideraciones Especiales en Lesión de Columna Cervical

• Realice ISR temprana con estabilización manual en línea después de remover al menos la porción anterior del collar cervical. 1
• Emplee bougie durante laringoscopia directa y mantenga umbral bajo para cambiar a videolaringoscopia. 1

Paso 7: Manejo Post-Intubación

• En pacientes hipoxémicos, realice maniobra de reclutamiento post-intubación. 1
• Aplique PEEP de al menos 5 cmH₂O después de intubar pacientes hipoxémicos. 1
• Incluya componente cardiovascular en el protocolo, definiendo condiciones para desafío de líquidos y administración temprana de catecolaminas. 1
• Inicie analgosedación inmediatamente para prevenir conciencia durante parálisis, especialmente si usó rocuronio. 1

Consideraciones Especiales en Obesidad

• Pacientes con IMC >30 kg/m² tienen el doble de riesgo de complicaciones relacionadas con intubación (cuatro veces si IMC >40 kg/m²) debido a desaturación rápida y severa. 1
• Si membrana cricotiroidea no es palpable, localícela con ultrasonido antes de inducción. 1
• En caso de intubación fallida, evite intentos repetidos, rescate con dispositivo supraglótico o ventilación con mascarilla prolongada; proceda rápidamente a vía aérea quirúrgica (FONA) usando bisturí con incisión vertical. 1

Trampas Comunes y Cómo Evitarlas

• Preoxigenación inadecuada: Asegure técnica apropiada y considere preoxigenación asistida por medicación para pacientes no cooperativos. 1, 2
• Falta de equipo de respaldo: Tenga inmediatamente disponible equipo de vía aérea de rescate para escenarios "no se puede intubar/no se puede oxigenar". 2
• Selección inapropiada de medicamentos: Etomidato para inestabilidad hemodinámica, evite ketamina en pacientes con reservas catecolamínicas agotadas. 3, 4
• Uso de succinilcolina en pacientes con contraindicaciones: Verifique hiperpotasemia, quemaduras, lesiones por aplastamiento antes de administrar. 5
• Falta de sedación post-intubación: Prácticas actuales no son consistentes con guías; la mayoría de pacientes que reciben BNM no despolarizante no reciben sedación adecuada post-ISR. 5