Avaliação e Manejo da Ectasia da Aorta Ascendente
A ectasia da aorta ascendente requer vigilância estruturada com ecocardiografia anual e controle rigoroso da pressão arterial (<140/90 mmHg), com betabloqueadores como terapia de primeira linha, e intervenção cirúrgica quando o diâmetro atinge ≥5 cm em pacientes com válvula aórtica tricúspide ou ≥5,0 cm em pacientes com válvula aórtica bicúspide.
Definição e Estratificação de Risco
A ectasia aórtica é definida como um diâmetro aórtico >2 desvios-padrão acima da média prevista (escore z >2), com suspeita clínica em homens adultos quando o diâmetro excede 40 mm e em mulheres quando excede 36 mm, ou quando o diâmetro indexado/superfície corporal (índice de tamanho aórtico) é >22 mm/m² 1, 2. É importante distinguir ectasia de aneurisma: o termo aneurisma é reservado para diâmetros que são 150% do normal, aproximadamente 5,0 cm para a aorta ascendente 1.
Os pacientes com aortas ectásicas têm um risco de mortalidade em 10 anos por causas cardiovasculares até 15 vezes maior que o risco de morte relacionada à aorta, tornando o manejo do risco cardiovascular essencial 1, 2.
Avaliação Diagnóstica Inicial
Imagem Primária
O ecocardiograma transtorácico (ETT) é a modalidade de primeira linha para avaliação, medindo o anel aórtico, seios de Valsalva, junção sinotubular e aorta ascendente média 1, 3. Quando a visualização ecocardiográfica é inadequada ou não consegue avaliar completamente a morfologia dos seios aórticos, junção sinotubular ou aorta ascendente, a angiotomografia por ressonância magnética ou tomografia computadorizada está indicada 1.
Imagem Completa da Aorta
A imagem completa da aorta desde a raiz aórtica até a aorta torácica descendente é necessária para estratificação de risco adequada e planejamento de vigilância 1, 3. Solicite "angiotomografia de aorta torácica" para garantir cobertura desde a válvula aórtica até a aorta torácica descendente 3.
História e Exame Físico Direcionados
Procure história familiar de aneurisma aórtico, dissecção ou morte súbita prematura, que aumenta significativamente o risco e pode justificar vigilância mais frequente ou intervenção mais precoce 1. No exame físico, busque características de displasia do tecido conjuntivo: estrias cutâneas, cicatrizes atróficas, pele translúcida, estatura alta, membros longos, escoliose, deformidades do pectus, cliques de ejeção aórtica, sopros de ejeção e regurgitação aórtica, e cliques mesossistólicos apicais 1.
Protocolo de Vigilância
Intervalos de Imagem por Diâmetro
- Diâmetros 4,0-4,5 cm: Vigilância anual com ecocardiografia, ressonância magnética cardíaca ou angiotomografia para avaliar mudanças no intervalo e calcular taxas de crescimento 1, 3
- Diâmetros 4,5-5,4 cm: Imagem a cada 6 meses é necessária, pois o risco de ruptura aumenta 2
- Diâmetros ≥5 cm: Avaliação cirúrgica imediata 1
Escolha da Modalidade de Imagem
A ressonância magnética é a técnica preferida para estudos de acompanhamento, pois evita exposição à radiação ionizante e agentes de contraste nefrotóxicos 1, 2. As medidas de ressonância magnética/tomografia computadorizada são tipicamente 1-2 mm maiores que as medidas ecocardiográficas porque incluem a parede aórtica e podem representar um valor médio em vez de medidas de fim de diástole 1.
Armadilha comum: Nunca compare medidas de diferentes modalidades de imagem sem considerar diferenças sistemáticas 3. Use sempre a mesma técnica e meça no mesmo nível da aorta para avaliar progressão 1.
Manejo Médico
Controle da Pressão Arterial
O controle da pressão arterial é essencial com meta <140/90 mmHg para reduzir o estresse na parede aórtica 1, 2. A hipertensão é o principal fator de risco, presente em 80% dos casos 2.
Terapia com Betabloqueadores
Os betabloqueadores são recomendados como agentes de primeira linha com frequência cardíaca alvo ≤60 batimentos por minuto para reduzir a força de ejeção ventricular esquerda e o estresse na parede aórtica 1, 2. Em pacientes com doença pulmonar obstrutiva, os bloqueadores dos canais de cálcio devem ser usados 2.
Advertência: Os betabloqueadores devem ser usados com cautela no contexto de regurgitação aórtica aguda, pois podem bloquear a taquicardia compensatória 2.
Terapia Adicional
Os inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores de angiotensina podem ser considerados independentemente dos níveis de pressão arterial na ausência de contraindicações 2. A terapia com estatinas deve ser considerada para pacientes com aneurismas aórticos ateroscleróticos para reduzir eventos cardiovasculares maiores 1, 2.
Cessação do Tabagismo
A cessação do tabagismo é fortemente recomendada, pois o uso de tabaco acelera o crescimento do aneurisma—pacientes que fumam têm o dobro da taxa de expansão do aneurisma 1, 2. A taxa média de crescimento em fumantes é de cerca de 3 mm por ano 2.
Modificações no Estilo de Vida
Os pacientes devem evitar esportes competitivos e exercícios isométricos para minimizar o estresse na parede aórtica 1, 2.
Limiares de Taxa de Crescimento Crítica
O crescimento de ≥0,5 cm em 1 ano justifica consulta cirúrgica, pois isso excede substancialmente as taxas de crescimento esperadas e indica risco aumentado de ruptura 1, 2, 3. Pacientes com taxa de crescimento superior a 0,5 cm/ano em uma aorta com menos de 5 cm de diâmetro devem ser considerados para cirurgia 1.
O crescimento sustentado de ≥0,3 cm por ano durante 2 anos consecutivos requer avaliação cirúrgica, mesmo que o diâmetro absoluto permaneça abaixo de 5 cm 2, 3. A velocidade de expansão aórtica se correlaciona significativamente com o diâmetro da aorta ascendente no momento da operação, com crescimento mais rápido em pacientes com diâmetro da aorta ascendente >50 mm 4.
Critérios de Intervenção Cirúrgica
Pacientes com Válvula Aórtica Tricúspide
Pacientes assintomáticos com aneurisma torácico degenerativo devem ser avaliados para reparo cirúrgico quando o diâmetro da aorta ascendente ou seio aórtico é ≥5 cm 1. A cirurgia é razoável para pacientes com baixo risco cirúrgico quando o diâmetro máximo da aorta é >5,2 cm 1.
Pacientes com Válvula Aórtica Bicúspide
A cirurgia está indicada quando o diâmetro dos seios aórticos ou aorta ascendente é superior a 5 cm 1. Para pacientes com válvula aórtica bicúspide com baixo risco cirúrgico, a cirurgia deve ser considerada quando o diâmetro máximo da aorta é >5,2 cm 1. Pacientes com válvula aórtica bicúspide devem ser submetidos a cirurgia em ≥5,0 cm quando fatores de risco adicionais estão presentes (história familiar, crescimento rápido) 3, 5.
Cirurgia Concomitante da Válvula Aórtica
Pacientes submetidos a reparo ou substituição da válvula aórtica e que têm uma aorta ascendente ou raiz aórtica superior a 4,5 cm devem ser considerados para reparo concomitante da raiz aórtica ou substituição da aorta ascendente 1.
Limiares Mais Baixos em Populações Especiais
Síndrome de Marfan: Pacientes devem ser submetidos a cirurgia eletiva em diâmetros menores (4,0-5,0 cm) para evitar dissecção aguda 1. A cirurgia é recomendada quando a aorta ascendente atinge 4,5 cm, ou 5,0 cm para outros segmentos aórticos 1, 2. O bloqueio beta-adrenérgico vitalício é obrigatório 1, 2. Para mulheres com síndrome de Marfan desejando gravidez, a cirurgia profilática da raiz aórtica é recomendada com diâmetros >4,5 cm 1. Se o diâmetro da raiz aórtica exceder 4,0 cm, a gravidez deve ser desencorajada 2.
Síndrome de Loeys-Dietz: É razoável que pacientes sejam submetidos a reparo aórtico quando o diâmetro aórtico atinge 4,2 cm ou mais por ecocardiograma transesofágico (diâmetro interno) ou 4-4,6 cm ou mais por tomografia computadorizada e/ou ressonância magnética (diâmetro externo) 1. A imagem anual de toda a árvore arterial—da cabeça à pelve—é aconselhada porque a dissecção pode ocorrer em diâmetros menores 1, 2.
Outros fatores de risco para limiares mais baixos: Considere limiares mais baixos para crescimento rápido (≥3 mm por ano), estatura baixa (<1,69 m), gravidez planejada ou regurgitação valvar aórtica concomitante 2.
Pacientes Sintomáticos
Pacientes com sintomas sugestivos de expansão de um aneurisma torácico devem ser avaliados para intervenção cirúrgica imediata, a menos que a expectativa de vida por comorbidades seja limitada ou a qualidade de vida esteja substancialmente prejudicada 1.
Vigilância Pós-Intervenção
Após reparo endovascular, a imagem de vigilância é necessária em 1,6 e 12 meses, depois anualmente, com intervalos mais curtos se anormalidades forem detectadas 2. Após reparo cirúrgico aberto, a primeira imagem de acompanhamento deve ocorrer dentro de 1 ano, depois a cada 5 anos se os achados permanecerem estáveis 2. A vigilância vitalícia é necessária porque os pacientes permanecem em risco de aneurisma ou dissecção em outros segmentos aórticos 2.