What is the definition of childhood obesity and how should it be assessed and managed, including lifestyle modification, pharmacotherapy, and referral for severe cases?

سمنة الأطفال: التعريف والتقييم والإدارة

التعريف والتشخيص

تُعرّف السمنة عند الأطفال بأنها مؤشر كتلة الجسم (BMI) ≥ المئين 95 للعمر والجنس، بينما تُعرّف السمنة الشديدة بأنها BMI ≥ 120% من المئين 95 أو BMI مطلق ≥ 35 كجم/م²، أيهما أقل حسب العمر والجنس. 1, 2

معايير التقييم الأساسية:

• احسب مؤشر كتلة الجسم وارسمه على مخططات النمو من مراكز السيطرة على الأمراض (CDC) للتصنيف الدقيق حسب العمر والجنس 2
• قس ضغط الدم وقارنه بالمعايير الخاصة بالعمر والجنس والطول لتحديد ارتفاع ضغط الدم المصاحب 2
• أجرِ فحوصات استقلابية شاملة تشمل: لوحة الدهون، الجلوكوز الصيامي، واختبارات وظائف الكبد 2

تحذير مهم:

• لا تعتمد على BMI وحده لأنه قد يقلل من تقدير السمنة في بعض المرضى أو يبالغ في تقدير المخاطر الصحية في آخرين 3
• تجنب استخدام سمك الطيات الجلدية أو محيط الخصر في الأطفال ذوي السمنة الشديدة بسبب صعوبات القياس وارتفاع نسبة الخطأ 1

المخاطر الصحية والعواقب

الأطفال المصابون بالسمنة الشديدة لديهم ملف أسوأ بكثير لعوامل الخطر القلبية الاستقلابية مقارنة بالأطفال الذين يعانون من زيادة الوزن أو السمنة البسيطة، مع علامات مبكرة لخلل وظيفي وعائي وتصلب شرايين تحت سريري. 1, 4

المضاعفات الفورية والطويلة الأمد:

• فرط الأنسولين في الدم، ضعف تحمل الجلوكوز، اضطراب شحوم الدم، وارتفاع ضغط الدم 4
• زيادة خطر الإصابة بداء السكري من النوع 2 حيث تعتبر السمنة الشديدة عاملاً تنبؤياً مستقلاً 4
• خلل وظيفي وعائي مبكر وتصلب شرايين تحت سريري مع استمرار هذه العوامل حتى مرحلة البلوغ 4
• تتبع قوي للغاية للسمنة من الطفولة إلى البلوغ، خاصة في حالات السمنة الشديدة 1, 2
• زيادة خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية والموت المبكر 1

نهج العلاج المتدرج

المرحلة الأولى: تعديل نمط الحياة (العلاج الأساسي)

العلاج متعدد المكونات الذي يعالج النظام الغذائي والنشاط البدني واستراتيجيات تغيير السلوك هو العلاج الأول لسمنة الأطفال. 2

التوصيات الغذائية المحددة:

• استخدم طريقة MyPlate كنهج أساسي للتوصيات الغذائية 2
• تخلص من المشروبات المحلاة بالسахر تماماً 2
• تجنب الأنظمة الغذائية المقيدة للغاية في الأطفال قبل سن المراهقة 2
• قلل من استهلاك السعرات الحرارية مع التركيز على الأطعمة الكثيفة من الناحية التغذوية 5, 6

النشاط البدني:

• ما لا يقل عن 60 دقيقة من النشاط البدني المعتدل إلى القوي يومياً لجميع الأطفال 2
• شجع اللعب غير المنظم والمشاركة العائلية في برامج إدارة الوزن 2
• قلل من السلوكيات المستقرة مثل وقت الشاشة 7, 8

المكون السلوكي:

• إشراك الوالدين بشكل فعال في برامج إدارة الوزن حيث يلعبون دوراً رئيسياً في تكيف الطفل مع بيئة صحية 2, 8
• معالجة ديناميكيات الأسرة والعوامل النفسية والاجتماعية التي تعزز الأكل غير الصحي والسلوك المستقر 1

المرحلة الثانية: العلاج الدوائي

العلاجات الدوائية الحالية غير كافية لمعظم المرضى، مع بقاء مخاطر متبقية كبيرة (مستويات BMI وعوامل الخطر مرتفعة بشكل غير مقبول). 1

الخيارات الدوائية المحدودة:

• الميتفورمين تم تقييمه في العديد من الدراسات لكنه يفتقر إلى موافقة FDA لفقدان الوزن في الأطفال والمراهقين 2, 5
• يُستخدم الميتفورمين في حالات مقاومة الأنسولين وفرط الأنسولين في الدم 5
• السيبوترامين والأورليستات يستخدمان بشكل أساسي لعلاج السمنة عند البالغين، مع فقدان وزن متواضع 3-8% مقارنة بالعلاج الوهمي 5

المرحلة الثالثة: التدخل الجراحي

جراحة السمنة فعالة بشكل عام في تقليل مؤشر كتلة الجسم وتحسين عوامل الخطر القلبية الوعائية والاستقلابية، لكن معايير الاختيار صارمة والوصول محدود بسبب نقص التغطية التأمينية. 1

معايير الإحالة للجراحة:

• BMI ≥ 35 كجم/م² مع مضاعفات خطيرة مرتبطة بالسمنة 1
• فشل العلاج السلوكي والدوائي 1
• وجود حالات مرضية مصاحبة تهدد الحياة 6, 9

خيارات جراحية:

• جراحة تحويل مسار المعدة (RYGB) وقص المعدة العمودي (VSG) هما الخياران الرئيسيان 1
• VSG قد يكون بديلاً أكثر أماناً مع مخاطر تغذوية أقل من RYGB، مع فقدان وزن مماثل 1
• تحسن كبير في المضاعفات المصاحبة: 70% حل لاضطراب شحوم الدم، 75% حل لارتفاع ضغط الدم، 94% حل لداء السكري 1

الفجوة العلاجية الحرجة

الخطوة بعد التدخلات السلوكية والدوائية إلى البديل التالي المعتمد، جراحة السمنة، كبيرة بشكل غير مقبول بسبب محدودية قابليتها للتطبيق وتوافرها. 1

• هناك حاجة ماسة لنهج مبتكرة لسد الفجوة بين تعديل نمط الحياة/الأدوية والجراحة 1
• البرامج المكثفة للعائلات، بما في ذلك العلاج المنزلي أو البرامج السكنية قصيرة الأجل، يجب استكشافها للأطفال الأصغر سناً 1

الوقاية: الاستراتيجية الأساسية

الوقاية من السمنة الشديدة عند الأطفال هي الهدف النهائي والنتيجة المثالية، لأن السمنة المستقرة غالباً ما تكون مقاومة للعلاج. 2, 6

استراتيجيات الوقاية:

• تعزيز الأكل الصحي والحياة النشطة واحترام الذات الإيجابي بدلاً من التركيز فقط على تحقيق وزن الجسم المثالي 4
• التدخل المبكر المكثف القائم على الأسرة للأطفال الصغار المعرضين لخطر الإصابة بالسمنة الشديدة 1
• إشراك المدارس والمجتمعات في البرامج التي تحسن الحالة الغذائية والنشاط البدني 6

المخاطر الشائعة التي يجب تجنبها

• لا تؤخر العلاج في المرضى الذين يعانون من ضعف وظيفي أو مضاعفات خطيرة 3
• لا تتوقع نجاحاً طويل الأمد من برامج العلاج القصيرة الأجل - معظم البرامج تؤدي إلى فترة وجيزة من فقدان الوزن، تليها إعادة تراكم سريعة 6
• لا تتجاهل الفحص النفسي والاجتماعي حيث أن السمنة لها عواقب نفسية واجتماعية واسعة النطاق 1
• لا تستخدم نهجاً واحداً يناسب الجميع - السمنة الشديدة تتطلب استراتيجيات علاجية مصممة خصيصاً 1

النهج الشامل الموصى به

نهج بيئي شامل يعالج خصائص الطفل، والبيئة الأسرية، والسياق المدرسي، والعوامل الاجتماعية الأوسع. 4

• التدخل المبكر والدعم المستمر ضروريان لتعزيز النمو والتطور الصحي 7
• نهج متعدد القطاعات يعالج العوامل الفردية والعائلية والمجتمعية والتعليمية 7
• المتابعة الطويلة الأمد لتتبع السمنة وعوامل الخطر من الطفولة إلى البلوغ 1