What is the stepwise antihypertensive regimen to safely discontinue intravenous nitroglycerin in a patient with congestive heart failure, mild‑to‑moderate renal impairment, and a hypertensive crisis?

Esquema de Transición de Nitroglicerina Intravenosa a Antihipertensivos Orales en Insuficiencia Cardíaca Congestiva con Crisis Hipertensiva

En pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, deterioro renal leve a moderado y crisis hipertensiva que requieren nitroglicerina intravenosa, la transición debe iniciarse con betabloqueadores en dosis bajas después de optimizar el estado de volumen y suspender la nitroglicerina IV, seguido de IECA/ARA-II, con monitoreo estricto de función renal y electrolitos. 1

Fase Aguda: Manejo Inicial con Nitroglicerina IV

Indicaciones para Nitroglicerina IV

• La nitroglicerina intravenosa está indicada en pacientes con insuficiencia cardíaca que presentan hipertensión, síntomas no aliviados con nitroglicerina sublingual, o edema pulmonar agudo. 1
• Actúa principalmente mediante venodilatación, reduciendo la precarga y modestamente la poscarga, disminuyendo la presión de llenado ventricular izquierdo y la tensión de la pared ventricular. 1
• En pacientes con sobrecarga de volumen severa sin hipotensión sistémica, los vasodilatadores como nitroglicerina IV pueden ser beneficiosos cuando se añaden a diuréticos. 1

Limitaciones de la Nitroglicerina IV

• La taquifilaxia (tolerancia) se desarrolla frecuentemente dentro de las primeras 24 horas, requiriendo aumentos periódicos en la tasa de infusión o regímenes intermitentes para mantener eficacia. 1, 2
• Los pacientes que requieren nitroglicerina IV por más de 24 horas generalmente necesitan angiografía coronaria y revascularización urgente. 1

Fase de Transición: Preparación para Suspender Nitroglicerina IV

Optimización del Estado de Volumen (Paso Crítico Previo)

• Los pacientes deben tratarse con diuréticos de asa intravenosos para aliviar la sobrecarga de líquidos antes de iniciar betabloqueadores. 1
• La dosis inicial IV debe igualar o exceder la dosis oral diaria crónica si ya reciben diuréticos de asa. 1
• Monitorear diariamente electrolitos séricos, nitrógeno ureico y creatinina durante la titulación de diuréticos. 1
• Evaluar el gasto urinario y signos de congestión serialmente, ajustando la dosis de diurético para aliviar síntomas y reducir el exceso de volumen. 1

Criterios para Iniciar la Transición

• Estabilización clínica con resolución de congestión pulmonar aguda. 1
• Presión arterial sistólica >100 mmHg de manera sostenida. 1
• Ausencia de signos de bajo gasto cardíaco o shock cardiogénico. 1
• Suspensión exitosa de diuréticos IV, vasodilatadores e inotrópicos. 1

Esquema Escalonado de Antihipertensivos Orales

Paso 1: Iniciar Betabloqueador (Primera Línea)

• La terapia con betabloqueador debe iniciarse dentro de las primeras 24 horas en pacientes que no tienen: 1) signos de insuficiencia cardíaca descompensada, 2) evidencia de estado de bajo gasto, 3) riesgo aumentado de shock cardiogénico, o 4) contraindicaciones. 1
• Iniciar en dosis bajas después de optimizar el estado de volumen y suspender agentes IV. 1
• Usar uno de los tres betabloqueadores con mortalidad probada en insuficiencia cardíaca: succinato de metoprolol de liberación sostenida, carvedilol o bisoprolol. 1
• Tener precaución particular en pacientes que requirieron inotrópicos durante la hospitalización. 1

Dosis iniciales recomendadas:

• Carvedilol: 3.125 mg dos veces al día 1
• Metoprolol succinato: 12.5-25 mg una vez al día 1
• Bisoprolol: 1.25 mg una vez al día 1

Paso 2: Continuar/Iniciar IECA o ARA-II

• Los IECA o ARA-II deben continuarse o iniciarse en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida, a menos que existan contraindicaciones o inestabilidad hemodinámica. 1
• Monitorear cuidadosamente la función renal y electrolitos, especialmente en pacientes con deterioro renal leve a moderado. 1
• Vigilar hipotensión de primera dosis, particularmente en el contexto de crisis hipertensiva reciente. 1

Consideraciones en deterioro renal:

• Los IECA/ARA-II pueden causar elevación transitoria de creatinina (hasta 30% del valor basal es aceptable). 1
• Obtener electrolitos séricos, nitrógeno ureico y creatinina diariamente durante el ajuste de medicamentos para insuficiencia cardíaca. 1
• Mantener potasio sérico entre 4.0-5.0 mmol/L. 3

Paso 3: Considerar Antagonista de Aldosterona

• En pacientes con fracción de eyección reducida y síntomas persistentes, considerar añadir espironolactona o eplerenona. 1
• Monitoreo estricto de potasio y función renal es esencial, especialmente cuando se combina con IECA/ARA-II. 3

Paso 4: Nitratos Orales o Tópicos (Si Persiste Hipertensión o Angina)

• Los nitratos tópicos u orales son alternativas aceptables a la nitroglicerina IV para pacientes que no tienen isquemia refractaria o recurrente. 1
• Sin embargo, los parches de nitroglicerina desarrollan taquifilaxia rápidamente (dentro de 24 horas) y no son efectivos para urgencia hipertensiva. 2
• Considerar nitratos orales de acción prolongada con período libre de nitrato para prevenir tolerancia. 1

Paso 5: Añadir Bloqueadores de Canales de Calcio (Si es Necesario)

• Los bloqueadores de canales de calcio generalmente están contraindicados en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. 1
• Si se requieren para hipertensión persistente, preferir amlodipino o felodipino (dihidropiridinas de acción prolongada). 1
• Documentar indicaciones específicas para su uso. 1

Monitoreo Durante la Transición

Parámetros Clínicos Esenciales

• Medir presión arterial en posición supina y de pie para evaluar hipotensión ortostática. 1, 4
• Peso corporal diario a la misma hora cada día (indicador más confiable de balance de líquidos). 1, 4
• Signos vitales incluyendo frecuencia cardíaca y presión arterial. 1, 4
• Evaluación de signos clínicos de perfusión y congestión: distensión venosa yugular, edema periférico, ortopnea, disnea paroxística nocturna. 1, 4
• Ingesta y egreso de líquidos meticulosamente cada turno. 4

Parámetros de Laboratorio

• Electrolitos séricos, nitrógeno ureico y creatinina diariamente durante manejo activo de líquidos y titulación de medicamentos. 1, 4
• Vigilar desarrollo de hiponatremia, hiperpotasemia o empeoramiento de función renal. 1

Criterios para Suspender Nitroglicerina IV

• Observar al paciente en el hospital por al menos 48 horas después de suspender infusiones IV para evaluar adecuación y tolerabilidad del régimen oral. 1
• Estabilidad hemodinámica sostenida con régimen oral. 1
• Ausencia de síntomas isquémicos recurrentes. 1
• Control adecuado de presión arterial con medicamentos orales. 1

Trampas Comunes y Cómo Evitarlas

No Iniciar Betabloqueadores Demasiado Pronto

• Evitar iniciar betabloqueadores en presencia de signos de insuficiencia cardíaca descompensada, estado de bajo gasto o riesgo de shock cardiogénico. 1
• Esperar hasta que el paciente esté euvolémico y hemodinámicamente estable. 1

No Suspender Terapia Médica Dirigida por Guías

• Continuar IECA/ARA-II y betabloqueadores durante la hospitalización excepto en casos de inestabilidad hemodinámica o contraindicaciones. 1
• Estos medicamentos mejoran resultados a largo plazo y no deben suspenderse por manejo de nocturia o efectos secundarios menores. 3

No Usar Nitratos Tópicos como Monoterapia para Hipertensión

• Los parches de nitroglicerina no son apropiados para urgencia hipertensiva debido a taquifilaxia rápida y respuesta impredecible. 2
• La nitroglicerina está indicada específicamente para edema pulmonar agudo con hipertensión o síndromes coronarios agudos, no para control crónico de presión arterial. 2

No Retrasar Diuréticos si Reaparece Congestión

• Si se desarrolla congestión durante la transición, iniciar inmediatamente diuréticos de asa IV sin demora. 4
• La intervención temprana con diuréticos se asocia con mejores resultados en insuficiencia cardíaca descompensada. 4

Evitar AINEs

• Los AINEs causan retención de sodio y atenúan la eficacia de diuréticos, deben evitarse. 1, 3
• Documentar indicaciones específicas si su uso es absolutamente necesario. 1

Manejo Cuidadoso de Líquidos y Sodio

• Implementar restricción moderada de sodio (2-3 gramos diarios) para permitir dosis más bajas y seguras de diuréticos. 3
• Limitar ingesta total de líquidos, especialmente por la noche (después de 6 PM), pero evitar restricción excesiva que podría empeorar calidad de vida o causar hipernatremia. 3
• Asegurar que la ingesta de agua libre no esté excesivamente restringida en pacientes con diuréticos para prevenir hipernatremia. 3

Monitoreo de Función Renal

• No preocuparse excesivamente por azotemia leve o hipotensión si la diuresis es necesaria, siempre que el paciente permanezca asintomático. 4
• Elevaciones de creatinina hasta 30% del valor basal son aceptables durante optimización de terapia. 1

Consideraciones Especiales en Deterioro Renal

• En pacientes con deterioro renal leve a moderado, los IECA/ARA-II pueden causar empeoramiento transitorio de función renal pero generalmente deben continuarse si el paciente está estable. 1
• Ajustar dosis de medicamentos según aclaramiento de creatinina. 1
• Monitorear potasio sérico estrechamente cuando se usan IECA, ARA-II o diuréticos ahorradores de potasio, manteniendo niveles entre 4.0-5.0 mmol/L. 3
• Si la función renal empeora progresivamente, considerar consulta con nefrología. 1