In a hypertensive emergency with congestion and mild renal impairment, after initiating nitroglycerin and furosemide in a patient already receiving amlodipine, which additional medication should be added?

Inhibidor de la ECA (IECA) como Enalapril

En un paciente con crisis hipertensiva, congestión y deterioro renal leve que ya recibe amlodipino, nitroglicerina y furosemida, debe agregarse un inhibidor de la ECA (IECA) como enalapril, iniciando con dosis bajas y monitorizando estrechamente la función renal y el potasio. 1

Justificación del IECA en este Contexto

• Los IECAs están específicamente recomendados en el manejo inicial de la insuficiencia cardíaca aguda, incluso en presencia de deterioro renal leve, siempre que se monitorice la hipotensión de primera dosis 1
• La Sociedad Europea de Cardiología establece que los IECAs pueden usarse en el manejo inicial de síndromes de insuficiencia cardíaca aguda, aunque los pacientes deben ser monitorizados para hipotensión de primera dosis 1
• En pacientes hipertensos con insuficiencia renal crónica, el enalapril ha demostrado reducir la presión arterial y la proteinuria sin cambios en la función renal basal (aclaramiento de creatinina) 2

Algoritmo de Inicio y Monitorización

Dosis inicial:

• Comenzar con enalapril 2.5-5 mg vía oral cada 12-24 horas en presencia de deterioro renal leve 1, 3
• Todos los IECAs excepto fosinopril requieren dosis reducidas y/o administración menos frecuente en pacientes con insuficiencia renal 3

Monitorización crítica:

• Verificar función renal y electrolitos 1-2 semanas después del inicio y 1-2 semanas después de la titulación final de dosis 1
• Monitorizar potasio sérico estrechamente, ya que puede aumentar (de 4.1 a 4.5 mmol/L en estudios) 2
• Vigilar presión arterial para detectar hipotensión sintomática, especialmente en las primeras dosis 1

Precauciones Específicas en este Escenario

Contraindicaciones relativas a considerar:

• Hiperpotasemia significativa (K+ >5.0 mmol/L) 1
• Disfunción renal significativa (creatinina >221 μmol/L [>2.5 mg/dL] o TFG <30 mL/min/1.73 m²) 1
• Hipotensión sintomática o asintomática severa (presión sistólica <90 mmHg) 1

Interacciones farmacológicas importantes:

• Evitar suplementos de potasio, diuréticos ahorradores de potasio (amilorida, triamterene), antagonistas de receptores de mineralocorticoides 1
• Precaución con AINEs, que pueden reducir la secreción tubular y empeorar la función renal 1, 3

Manejo del Deterioro Renal Leve

• Las disminuciones leves a moderadas en la función renal deben aceptarse si el paciente permanece asintomático, ya que la preocupación excesiva sobre la hipotensión y la azotemia puede llevar a la subutilización de diuréticos y edema refractario 1, 4
• El empeoramiento transitorio de la función renal asociado con descongestión agresiva no necesariamente predice mal pronóstico 4
• En estudios, el enalapril no cambió la función renal basal (aclaramiento de creatinina 0.58 ± 0.21 mL/s) en pacientes con insuficiencia renal crónica 2

Sinergia con el Régimen Actual

• La combinación de IECA con diuréticos es necesaria en la mayoría de los pacientes, ya que pocos pueden mantener el peso seco sin diuréticos 1
• El uso apropiado de diuréticos es clave para el éxito de los IECAs: dosis inapropiadamente bajas resultan en retención de líquidos que disminuye la respuesta a los IECAs 1
• La combinación triple de IECA (o ARA-II), bloqueador de canales de calcio (amlodipino) y diurético tiazídico es efectiva y generalmente bien tolerada 1

Errores Comunes a Evitar

• No suspender el IECA prematuramente por elevaciones leves de creatinina si el paciente está asintomático con gasto urinario y perfusión adecuados 4
• No usar dosis inapropiadamente altas de diuréticos que pueden llevar a contracción de volumen, aumentando el riesgo de hipotensión con IECAs 1
• No administrar IECAs a pacientes hipovolémicos, ya que pueden causar caída precipitada de la presión arterial 5